20120703三级传染病医院评审标准实施细则(2012)

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1、三级传染病医院评审标准实施细则（2012版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，同时结合传染病疾病谱的改变、急危重症和慢性相关性疾病伴随病及合并症综合救治的需求，以及现代医学模式的转变，对三级传染病医院功能进行重新定位：即“三级传染病医院将转型成为以感染、传染及急、慢性相关性疾病为主要服务对象和重点学科，集预防、医疗、保健、康复为一体

2、，并具备教学、科研结构和功能的综合性医院”。以符合现代传染病诊疗特点、变化趋势和防控要求。在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级传染病医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2012〕16号）。在此基础上结合各省市卫生厅局及中国医院协会传染病医院分会提出的意见和建议进行了修改和调整，增强评审标准的可操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，以2012版三级传染病医院评审标准为原则，制定本细则245，下达至各省市卫生厅局及评审机构参照执行。一、本细则适用范围《三级传

3、染病医院评审标准实施细则（2012版）》适用于三级传染病公立医院，其余各级各类医院可参照执行。本细则共设置7章75节421条标准与监测指标。第一章至第六章共69节378条，用于对三级传染病医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”共49项。第七章共6节43条监测指标，用于对三级传染病医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级传染病医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医

4、疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表1第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性632494第二章医院服务835386第三章患者安全1132345245第四章医疗质量安全管理与持续改进2816837326第五章护理管理与质量持续改进544552第六章医院管理12671146合计6937866349三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式A-优秀B-良好C-合格

5、D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do,Ｃ即check,Ａ即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣ

6、ＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无245四、评审结果表3第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，49项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%245目录第一章坚持医院公益性7一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求7二、医院内部管理机制科学规范10三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务12四、应急管理15五、临床医学教育20六、科研及其成果推广22第二章医院服务管理25一、预约诊疗服务25二、急诊、门诊流程管理26三、住

7、院、转诊、转科服务流程管理28四、基本医疗保障服务管理29五、患者的合法权益30六、投诉管理32七、就诊环境管理33八、慢性传染性疾病随访管理35第三章患者安全与职业防护37一、确立查对制度，识别患者身份37二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序38三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误39四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求40五、规范特殊药物的管理，提高用药安全41六、建立临床“危急值”报告制度42七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生43八、防范与减少患者压疮发生44九、妥善处理医疗安全（不良）事

8、件44十、患者参与医疗安全45十一、防范与减少职业暴露46第四章医