欢迎来到天天文库
浏览记录
ID:18489971
大小:124.50 KB
页数:12页
时间:2018-09-18
《重性精神疾病线索调查附表1》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、附表1万荣县行为异常人员线索调查问题清单指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人,家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:行为异常人员姓名:____________1.曾经住精神病院,目前在家。有□没有□2.因精神异常而被关锁在家。有□没有□3.经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话(比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)。有□没有□4.经常无故吵闹、砸东西、打人,不是因
2、为喝醉了酒。有□没有□5.经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。有□没有□6.在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。有□没有□7.疑心特别大,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)有□没有□8.过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。有□没有□9.对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。有□没有□10.自杀,或者自残。有□没有□11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有□没有□12.是否有癫痫发作史,同时伴有情绪波动、无故发怒砸东西、打人。有□没有□13.是否有明显的智力障碍,生活自
3、理性差需人照顾管理。有□没有□知情人姓名:__________联系电话:___________调查人姓名:__________联系电话:___________theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection1
4、00%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic调查表填写须知:1. 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员(如精神疾病协管员、护士等)在对知情人调查提问时填写。2.调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。3.每个问题答为“有”或“没有”。4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。填表机构名称:__
5、__________________填表人:_______填表时间:年月日theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,and
6、weldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic表1-2 重性精神疾病线索调查登记表 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村)编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注:1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,
7、则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。3.不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称: 填表人: 电话:日期:年月日诊断机构名称: 主管人员: 电话:日期:年月日
8、诊断复核机构名称: 主管人
此文档下载收益归作者所有