重性精神疾病线索调查附表1

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1、附表1万荣县行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：行为异常人员姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1.曾经住精神病院，目前在家。有□没有□2.因精神异常而被关锁在家。有□没有□3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。有□没有□4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。有□没有□5

2、.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。有□没有□6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。有□没有□7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）有□没有□8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。有□没有□9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有□没有□10.自杀，或者自残。有□没有□11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有□没有□12.是否有癫痫发作史，同时伴有情绪波动、无故发怒砸东西、打人。有□没有□13.是否有明显的智力障碍，生活自理性差需人照顾管理。有□没有□知情人姓名：＿＿＿

3、＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调查人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调查表填写须知：1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的精防医生或经过培训的调查员（如精神疾病协管员、护士等）在对知情人调查提问时填写。2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3.每个问题答为“有”或“没有”。4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。填表机构名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿填表人：＿＿＿＿＿＿＿填表时间：年月日表1-

4、2　重性精神疾病线索调查登记表　　省（自治区、直辖市）　　　市(地、州、盟)　　县(市、区)　　　　街道(乡、镇)　　社区（村）编号姓名(1)性别(2)年龄(3)工作单位及职业(4)家庭详细地址和电话(5)监护人姓名(6)与监护人关系(7)符合“线索调查问题清单”第几条(8)诊断(9)精神科执业医师签名及日期(10)诊断复核(11)精神科执业医师签名及日期(12)注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”

5、栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：　　　　　　　　　填表人：　　　电话：日期：年月日诊断机构名称：　　　　　　　　　主管人员：　　　　　　电话：日期：年月日诊断复核机构名称：　　　　　　　主管人员：　　　　　　电话：日期：年月日表1-3参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：　　　　

6、　　　性别：　出生年月（公历）：　　年　月日现住址：　　省(自治区、直辖市)　　　市(地、州、盟)　　　县(市、区)　　　　街道(乡、镇)　　社区(村)　　　号诊断：知情同意书签字人姓名：　　　　　　与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：　省　联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡

7、镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上《参加重性精神疾病管理治疗