孤儿基本生活费申请审批表（样表）

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1、孤儿基本生活费申请审批表（样表）孤儿基本情况姓名陈XX性别男（）女（√）籍贯XX（此处粘贴孤儿本人照片）民族汉出生日期1999年XX月XX日户籍所在地XX现家庭住址XX市XX县XX镇XX路XX号身份证号3XXXXXXXXXXXXXXXXX户籍状况农业（√）非农业（）是否受艾滋病影响是（）否（√）学习情况学龄前（）在读（√）其他身体状况健康（√）患病（）患病类型残疾（）残疾类别残疾等级养育方式社会散居（√）机构养育（）具体是院内养育（）家庭寄养（）其他生母情况姓名刘XX死亡（√）失踪（）其他生父情况姓

2、名陈XX死亡（√）失踪（）其他社会散居孤儿的监护人情况姓名陈XX性别男（√）女（）出生日期1962年XX月身份证号3XXXXXXXXXXXXXXXXX户籍所在地XX现家庭住址XX市XX县XX镇XX路XX号与孤儿关系爷孙职业及工作单位退休联系电话0591-87XXXXXX银行账号（孤儿或其监护人的）XXXX-XXXX-XXXX-XXXX-XXX供养孤儿的福利机构情况单位名称单位地址单位法人姓名联系电话单位联系人姓名联系电话集体银行账号村(社区)委员会审查意见村(社区)委员会盖章、负责人签字：年月日乡镇

3、人民政府（街道办事处）审核意见乡镇（街道）单位盖章、负责人签字：年月日县级民政部门（福利机构所属民政部门）审批意见民政局盖章、负责人签字：年月日备注