医学课件化脓性脑膜炎

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1、化脓性脑膜炎一、概述化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢NS急性感染性疾病，临床上以发热、头痛、呕吐、脑膜刺征、意识改变及脑脊液化脓性改变为主要表现，以婴幼儿发病居多，死亡率高，NS后遗症多。二、病因1、病原体<2-3M：G—（大肠杆菌、绿脓杆菌）、B组溶链球菌及金葡菌为主。2M—12岁：流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌为主。>12岁：脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主。肺炎球菌取自血培养的涂片可见嗜血性流感杆菌脑膜炎球菌2、机体的免疫与解剖缺陷①IgG、IgM、补体、脾功能异常、长期

2、使用激素等。②解剖异常。3.入侵途径(1)血流:最常见的途径。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。(2)邻近组织器官感染：如中耳炎、乳突炎等，扩散波及脑膜。(3)与颅腔存在直接通道：如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。三、发病机制邻近组织感染灶先天畸形颅脑外伤及手术呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液血脑屏障脑膜脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎四、病理脑膜炎症软脑膜蛛网膜化脓性炎症脑膜脑炎脑膜脑实质炎症脑室膜炎脑室内膜炎症颅

3、神经颅神经损害，如听神经等脑积水炎症粘连脑脊液循环受阻或吸收障碍五、临床表现（一）、发病1、骤发起病：迅速呈现进行性休克，皮肤出血点或瘀斑、意识障碍和DIC等，多由脑膜炎双球菌引起。2、亚急性起病：病前数日常有上感或胃肠道症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起。（二）、感染中毒症状主要表现为高热。年长儿：可有头痛、肌肉痛、关节酸痛、乏力、精神萎靡等。婴幼儿：表现易激惹、不安、反应低下。新生儿：全身感染中毒症状重。脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点、休克、DIC。（三）NS表现①脑膜刺激征：颈抵抗、

4、布氏征、克氏征阳性②颅内压增高：头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、颅缝增宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝。③惊厥发作：20-30%患出现。④意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。⑤限局性NS体征：Ⅱ、Ⅲ、VI、Ⅶ、Ⅷ对颅N损害和肢体瘫痪。临床表现小结：(1)年长儿：表现典型症状高热、头痛、呕吐及神经系统表现颈项强直体征脑膜剌激征克氏征阳性布氏征阳性颅压增高脑疝9岁女孩患脑膜炎颈项强直、布氏征阳性9岁女孩患脑膜炎克氏征阳性临床表现（2）婴幼儿趋于典型(颅内压增高脑膜剌激征不明显)发热、呕吐嗜睡、烦躁

5、、易激惹、双目凝视、抽搐等体征前囟饱满或紧张可有脑膜刺激征（3）年龄小于3个月的幼婴和新生儿：缺乏典型症状和体征1、体温可高可低2、颅压增高不明显3、惊厥可不典型4、脑膜刺激征不明显六、实验室检查1、血象WBC升高，高达20-40×109／L，分类80％为中性粒细胞。2、脑脊液检查（抗菌素应用前尽早采集）腰椎穿刺脑脊液(CSF)正常值脑脊液：CSF压力↑↑，外观混浊WBC↑>1000×106/L，分类以中性为主，Pr↑，>1000mg/L糖↓，<1.1mmol/L，涂片可查到细菌。CSF细菌培养

6、是确定致病菌最可靠的方法。2、脑脊液检查涂片①患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等颅内压明显增高表现；②严重心肺功能不全或休克；③腰穿局部皮肤感染。对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。腰穿禁忌证3、其他检查：①血培养；②皮肤瘀斑涂片；③CSF特殊检查；抗原抗体检测④头颅CT几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点七、并发症及后遗症1、硬膜下积液：<1岁内婴儿，多由流感嗜血杆菌引起。①化脑在治疗过程中体温不退或退后复升；②病程出

7、现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍。硬膜下穿刺>2ml，蛋白定量>400mg/L有诊断意义。头颅B超和CT可助诊2、脑室管膜炎(见于新生儿、小婴儿)持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭脑室液培养细菌与脑脊液相同侧脑室穿刺液细胞数50×106/L,中性粒细胞为主糖定量<1.6mmol/L，蛋白含量>400mg/L头颅B超、CT3、脑性低钠血症：炎症累及下丘脑和脑垂体后叶，使抗利尿激素异常分泌，临床上出现低钠血症和血浆渗透压↓，脑水肿加重，低钠性惊厥，意识障碍→昏迷。4、其他并发症

8、及后遗症脑积水颅神经受损癫痫，瘫痪、智力低下八、诊断与鉴别诊断早期诊断是治疗成功与否的关键临床症状、体征及脑脊液检查不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型鉴别诊断病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎几种常见脑膜炎的脑脊液比较九、治疗原则(一)抗生素治疗1、选择抗生素原则早期足量有效杀菌剂易通过血脑屏障疗程足2.病原菌未明确时的初始治疗选用氨苄青霉素+青霉素目前多主张选用第三代头孢菌素：头孢三嗪（100mg/kg.d)头孢噻肟(200mg/kg.d)3.病原菌明确后的治疗：参照药敏结果选药肺炎