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1、颅内动脉狭窄治疗的 循证医学研究概况刘鸣四川大学华西医院神经内科中国循证医学/Cochrane中心二0一0年八月内容一、颅内动脉狭窄概念二、颅内动脉狭窄的流行病学三、颅内动脉狭窄治疗的循证医学研究概况四、总结颅内动脉狭窄概念颅内动脉狭窄指颈内动脉系统和椎基底动脉系统颅内段动脉的管腔狭窄（见下图）左颈内动脉颅内段狭窄右大脑中动脉狭窄基底动脉狭窄颅内动脉狭窄的流行病学缺血性卒中占所有卒中的约80%约6％~39.3％缺血性卒中有颅内动脉狭窄（右图）黄种人、黑人较白人发生率高不同种族缺血性卒中颅内动脉狭窄发生率St
2、roke,1996,27:1974-80Neurology,2000,55:465-6颅内动脉狭窄的流行病学颅内动脉狭窄年卒中发生率（右图）中度（50％~70％）狭窄：约6％重度（﹥70％）狭窄：约18％不同狭窄程度的卒中年发生率NeuroimagingClinNAm,2007,17:355-ix颅内动脉狭窄治疗的 循证医学研究概况循证医学对治疗措施的证据分级A级多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个随机对照试验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级至少1个较高质量的随机对照试验C级未随机分
3、组但设计良好的对照试验；设计良好的队列研究或病例对照研究D级无同期对照的系列病例分析或专家意见中华神经科杂志,2010,43:146-53颅内动脉狭窄的 常用治疗措施治疗目的：预防发生卒中事件（一）药物治疗（二）血管内介入治疗（三）颅外-颅内动脉吻合术（一）药物治疗1.危险因素控制2.抗血栓治疗3.他汀类药物治疗1.危险因素控制积极控制高血压、高血脂、糖尿病在理论上可改善颅内动脉狭窄患者的预后对WASID试验亚组分析显示，控制血糖、血压和血脂（主要是L-DLC）能降低颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的缺血性卒中风
4、险（C级证据）目前尚无评估积极控制高血压、高血脂、糖尿病对颅内动脉狭窄预后作用的RCTNurology,2006,67:1275-8小结建议对颅内动脉狭窄患者进行积极的血糖、血压和血脂调控（C级证据）建议开展前瞻性队列研究或RCT，证实颅内动脉狭窄患者进行血糖、血压和血脂调控的确切疗效2.抗血栓（抗血小板、抗凝）治疗（1）阿司匹林VS华法林（2）西洛他唑（3）其它抗血栓治疗药物（1）阿司匹林VS华法林WASID(华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉疾病试验，theWarfarinAspirinSymptoma
5、ticIntracranialDiseasetrial)多中心随机双盲安慰剂对照试验共纳入患者569例阿司匹林组（1300mg/d）280例华法林组（INR2.0～3.0）289例NEnglJMed,2005,352:1305-16（1）阿司匹林VS华法林华法林组终点事件(缺血性卒中、脑出血或其他非血管性死亡等)发生率与大剂量阿司匹林组无显著差异(21．8％vs22．1％)，华法林组严重出血发生率显著高于大剂量阿司匹林组(8．3％vs3．2％，P=0．01)结论：在治疗颅内动脉狭窄方面大剂量阿司匹林优于华法
6、林，但两者的疗效均不能令人满意NEnglJMed,2005,352:1305-16（2）西洛他唑西洛他唑预防症状性颅内动脉狭窄进展试验（CilostazolPreventstheProgressionoftheSymptomaticIntracranialArterialStenosis）多中心随机双盲安慰剂对照，共纳入患者135例试验组（西洛他唑加阿司匹林）67例对照组（安慰剂加阿司匹林）68例Stroke,2005,36,782-6（2）西洛他唑西洛他唑组症状性颅内动脉狭窄进展6.7%、好转24.4%，
7、优于安慰剂对照组的28.8%和15.4%，P＝0.008两组临床终点事件（死亡/心血管事件）无差异结论：西洛他唑可改颅内善动脉狭窄进展，但未能改善临床主要结局Stroke,2005,36,782-6（3）其它抗血栓治疗药物其它抗血小板或抗凝药物用于颅内动脉狭窄卒中预防的证据不足小结阿司匹林抗血小板和华法林抗凝治疗降低颅内动脉狭窄卒中复发率疗效相似，阿司匹林更为安全，但二者疗效都有限（A级）其它抗血栓治疗预防颅内动脉狭窄卒中复发的证据不足3.他汀类药物治疗2009年他汀类药物预防卒中再发的系统评价系统检索中英
8、文数据库至2008年5月使用Cochrane系统评价方法和软件共纳入6个RCT，9675例患者中国循证医学杂志,2009,9,565-93.他汀类药物治疗预防卒中复发他汀类药物VS安慰剂(RR0.94，95％CI0.84-1.04)，无显著差异预防致死性卒中他汀类药物VS安慰剂(RR0.77，95％CI0.48-1.25)，无显著差异中国循证医学杂志,2009,9,565-9药物治疗小结建议积极控制颅内动脉狭窄患
