苏州市医疗保险定点单位年度审核表(样张)

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1、苏州市医疗保险定点单位年度审核表（样张）定点单位编号：单位名称单位社保编号注册地址法定代表人或负责人姓名执业许可证号注册（登记）证号注册登记机构类型机构属性服务对象单位内部服务□面向社会服务□注册登记时间联系人联系电话单位基本情况从业人员情况职工总数社会保险参保人数劳动合同签订人数劳务派遣人数返聘或劳务协议人数其他注册执业医师人数注册护士人数注册执业或从业药师人数其他持证上岗人数其他服务场所情况服务场所性质公示内容服务场所面积自有□租赁□租赁协议期限：至齐全□不全□建筑面积㎡营业面积㎡经营服务情况机构性质经营药品品种数经营医用材料品种

2、数医疗仪器设备数量核定床位数实际开展床位数营利□非营利□信息系统建设情况计算机设备数量GSP管理情况远程监控安装情况信息管理联系人有□无□已安装□未安装□联系电话申请单位意见以上情况属实。法定代表人（签名）单位（盖章）年月日人社部门审核意见审核人(签名)年月日注：法人单位为非法人分支机构申请定点资格认定，请按附表一要求继续填报分支机构情况表。maintenancemeasures,thereisabigsecurityrisk,managementhashadagreatimpacttothecity.3.1-8busterminal

3、stationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslinesin5:30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus—9—附表一：分支机构名单序号分支机构名称注册地址负责人123456789101112131415maintenancemeasures,thereisabigsecurityrisk,managementhashadagreatimpacttothecity.3.1-8bustermina

4、lstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslinesin5:30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus—9—附表二：分支机构基本情况表法人单位名称邮政编码分支机构名称负责人姓名注册地址执业许可证号注册（登记）证号注册登记时间服务对象单位内部服务□面向社会服务□联系电话联系人基本情况从业人员情况职工总数社会保险参保人数劳动合同签订人数劳务派遣人数返聘或劳务协议人数其他注册执业医师人数注册护士

5、人数注册执业或从业药师人数其他持证上岗人数其他服务场所情况服务场所性质公示内容服务场所面积自有□租赁□租赁协议期限：齐全□不全□建筑面积㎡营业面积㎡经营服务情况机构性质经营药品品种数经营医用材料品种数医疗仪器设备数量核定床位数其他营利□非营利□信息系统建设情况计算机设备数量GSP管理情况远程监控安装情况有□无□已安装□未安装□法人单位（盖章）分支机构（盖章）年月日年月日maintenancemeasures,thereisabigsecurityrisk,managementhashadagreatimpacttothecity.3.

6、1-8busterminalstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslinesin5:30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus—9—附表三：苏州市医疗机构及零售药店从业人员名册（样张）序号姓名性别人员性质身份证号码岗位合同类型劳动合同(劳务协议)期限社会保险参保状态1自年月日至年月日2自年月日至年月日3自年月日至年月日4自年月日至年月日5自年月日至年月日6自年月日至年月日7自年月日至年月

7、日8自年月日至年月日9自年月日至年月日10自年月日至年月日11自年月日至年月日12自年月日至年月日13自年月日至年月日14自年月日至年月日15自年月日至年月日单位名称（盖章）：申报时间年月日maintenancemeasures,thereisabigsecurityrisk,managementhashadagreatimpacttothecity.3.1-8busterminalstationstatusinYibincitylayouts(4)hoursofoperationmostofYibincitybuslinesin5:

8、30-6:20,andbasicallymeettheYibintravelneeds.Bus—9—附表四：苏州市医疗机构及零售药店注册医师名册（样张）序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地1