急性细菌性痢疾流行病学访视表

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1、北京市急性细菌性痢疾流行病学访视表区(县):__________调查时间:________年_____月_____日调查者:____________一.病人一般情况1.病例编号:_________________________2.病人姓名:__________3.性别:_________4.年龄:__________5.职业:_____________________________6.现住址:___________________________7.工作单位:_________________________8.联系电话:_________________________9:诊断单

2、位:_________________________10.报告单位:____________________________11.住院单位:____________________________12.发病时间:_________年_____月_____日13.初诊时间:_________年_____月_____日14.确诊时间:_________年_____月_____日15.报告日期:_________年_____月_____日16.住院日期:_________年_____月_____日17.出院日期:_________年_____月_____日二.临床表现1.发烧是否2.里急后

3、重是否3.腹泻4.大便性状5.胃肠道症状恶心是否呕吐是否6.中枢神经系统症状嗜睡是否昏迷是否抽风是否7.其它症状:________________________体温:___________℃次数:次/日a.水样便b.粘液样便c.脓血便d.不消化便e.软便f.成形便次数::_________次/日三.流行病学调查第4页共4页1.患者病前一周内密切接触过痢疾、肠炎病人(急性、慢性)是否2.小儿喂养方式3.母亲卫生情况良好一般差洗手习惯好差4.可疑食物5.饮用水6.食前便后洗手习惯7.一年内患过痢疾是否肠炎是否治疗是否以后(有、无)症状患者姓名:与患者关系:接触方式:a.同吃b.同住c.同

4、工作d.同玩a.母乳b.人工c.混合食物名称食用日期地点食前加工方式a.自来水(生水、开水)b.井水(生水、开水、消毒、未消毒)a.坚持b.偶尔c.没有症状四.实验室检查实验日期:_______年______月______日实验结果:镜检:红细胞:______白细胞:______________培养:志贺氏:福氏:鲍氏:宋内氏:其它:________________________________________五.防治措施第4页共4页1.病人隔离是否2.治疗情况3.病人的饮食用具及污染物消毒是否4.与病人的接触者检疫是否5.病人调离是否6.痊愈证明有无a.连续服药b.间歇服药c.未服

5、药消毒方法:六.密切接触者登记姓名性别年龄与患者关系接触方式预防措施(日期、方法)发病日期七.转归1.痊愈2.死亡(时间:_____年___月__日)八.并发症是否有并发症:是否并发:__________________________________________________________________九.复访1.密切接触者发病情况有无2.消毒措施落实情况发病人数:备注第4页共4页小结结案人:结案时间:单位盖章:第4页共4页

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