急性细菌性痢疾流行病学访视表

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1、北京市急性细菌性痢疾流行病学访视表区（县）：__________调查时间：________年_____月_____日调查者：____________一.病人一般情况1.病例编号:_________________________2.病人姓名:__________3.性别:_________4.年龄:__________5.职业:_____________________________6.现住址:___________________________7.工作单位:_________________________8.联系电话:___

2、______________________9:诊断单位:_________________________10.报告单位:____________________________11.住院单位:____________________________12.发病时间:_________年_____月_____日13.初诊时间:_________年_____月_____日14.确诊时间:_________年_____月_____日15.报告日期:_________年_____月_____日16.住院日期:_________年_____

3、月_____日17.出院日期:_________年_____月_____日二.临床表现1.发烧是否2.里急后重是否3.腹泻4.大便性状5.胃肠道症状恶心是否呕吐是否6.中枢神经系统症状嗜睡是否昏迷是否抽风是否7.其它症状:________________________体温:___________℃次数：次/日a.水样便b.粘液样便c.脓血便d.不消化便e.软便f.成形便次数：:_________次/日三.流行病学调查第4页共4页1.患者病前一周内密切接触过痢疾、肠炎病人（急性、慢性）是否2.小儿喂养方式3.母亲卫生情况良好一般差洗

4、手习惯好差4.可疑食物5.饮用水6.食前便后洗手习惯7.一年内患过痢疾是否肠炎是否治疗是否以后（有、无）症状患者姓名：与患者关系：接触方式：a.同吃b.同住c.同工作d.同玩a.母乳b.人工c.混合食物名称食用日期地点食前加工方式a.自来水（生水、开水）b.井水（生水、开水、消毒、未消毒）a.坚持b.偶尔c.没有症状四.实验室检查实验日期:_______年______月______日实验结果:镜检：红细胞：______白细胞：______________培养：志贺氏：福氏：鲍氏：宋内氏：其它：____________________

5、____________________五.防治措施第4页共4页1.病人隔离是否2.治疗情况3.病人的饮食用具及污染物消毒是否4.与病人的接触者检疫是否5.病人调离是否6.痊愈证明有无a.连续服药b.间歇服药c.未服药消毒方法：六.密切接触者登记姓名性别年龄与患者关系接触方式预防措施（日期、方法）发病日期七.转归1.痊愈2.死亡(时间:_____年___月__日)八.并发症是否有并发症:是否并发:__________________________________________________________________九.复

6、访1.密切接触者发病情况有无2.消毒措施落实情况发病人数：备注第4页共4页小结结案人：结案时间：单位盖章：第4页共4页