心血管溶栓抗栓治课件

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1、心血管溶栓抗栓治疗心内科吕雯雯急性心肌梗塞(AMI)治疗历程1960s以前——保守治疗，住院死亡率可高达30%1960s—CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15%1980s—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右1990s—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5%左右急性冠脉综合症(ACS)发病机制斑块破裂+血栓形成，冠脉痉挛也起一定作用ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”ST段压低者：基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”现有溶栓剂主要对“红血栓”起作用溶栓治疗的理论基础源于2个观察：1.AMI早期闭塞性血栓的发生高。

2、Dewood（1980）：AMI24小时内冠造梗塞相关血管（IRA）闭塞者：<6h为86%；8~12h为68%；12~24h为64%。2.及时进行再灌注可中止心肌坏死的进程。大多数AMI患者，冠脉闭塞是由血栓形成于破裂的斑块上所致。应用溶栓剂早期灌注可限制梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。溶栓剂分代第一代：链激酶（SK）、尿激酶（UK）第二代：茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA，rt-PA）、单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu-PA）第三代：重组纤溶酶原激活剂（r-P

3、A）、n-PA、TNK-tPA、葡激酶（SAK）溶栓剂给药途径冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择性溶栓药，可减少剂量。SK：2万U冲击，2~4千U/分，再通后减半维持1小时，总量25~50万U；UK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半维持1小时。静脉用药①适用于所有纤溶剂；②非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象；③纤溶蛋白原小于100毫克每分升易出血。溶栓治疗的适应症AMI持续疼痛>30分钟。心电图：ST段相邻两导联抬高≥0.1mv；新出现左束支阻滞。症状出现时间：最好<6小时，次之6~12小时，≥12小时依情况而定。溶栓治疗的禁忌症溶栓治

4、疗绝对禁忌症①活动性出血②怀疑夹层A瘤③最近有头部外伤或颅内肿瘤④出血性脑卒中史（小于半年）⑤<2周大手术或创伤⑥凝血功能障碍溶栓再通的标准溶栓再通临床标准①ST段2小时内或其间每半小时下降50%②胸痛2小时缓解70%以上③2小时内出现再灌注心律失常伴低血压④酶峰提前：CK-MB<14小时；CK<16小时。除②,③组合外，其余任意两条组合均可判断再通。溶栓再通的标准溶栓再通冠脉造影标准①TIMI0级：无造影剂通过②TIMI1级：有造影剂通过病变③TIMI2级：可充盈整根血管，但血流慢④TIMI3级：可充盈整根血管，血流正常。这才是治疗的目标。溶栓过程中注

5、意事项争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统，血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（10小时后2小时一次）溶栓治疗副作用溶栓的最大副作用（危险）是出血（约2%~5%），但更大的危险是溶栓失败（约35%~55%）。多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多。颅内出血的发生率：SK：0.1-0.4%，tPA家族：0.6-1.2%，2-3倍于前者。易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦。常见溶栓药物尿激酶重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立）肝素钠尿激酶尿激酶是纤维蛋白溶酶原直接激活剂，能直接作用于凝血块表面的纤维蛋白

6、溶酶原，形成纤溶酶，产生溶解血栓作用，但也缺乏选择性。使用方法：一次50~150万U溶入0.9%氯化钠注射液100ml中，半小时内静点完毕。瑞通立能选择性地作用于血栓中的纤维蛋白，并使纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。使用方法：首先用5-10ml注射用水或生理盐水溶解1支（18mg/支）药物；静脉推注不少于2分钟（2~3分钟）；30分钟后重复给药一次；注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药；如为两次静推给药，期间以生理盐水维持管路通畅。肝素钠作用迅速，静脉注射后10min内血液凝固时间

7、、凝血酶时间及凝血酶原时间均明显延长，作用持续3~4h。肝素对已形成的血栓无溶解作用。瑞通立溶栓使用抗凝治疗的方法：使用普通肝素在溶栓给予冲击量60U/kg（最大量4000U），随后开始瑞通立溶栓治疗，溶栓治疗后间隔15分钟后开始使用普通肝素治疗，给予每小时12U/kg（最大量1000U/h），将活化部分凝血活酶时间（APTT）调整至50~70s，持续12或24h，之后再换用低分子肝素一天两次皮下注射，低分子肝素最长可用至7天。溶栓治疗的护理溶栓前询问病人有无活动性出血、消化性溃疡、脑血管病、近期手术、外伤史等溶栓禁忌症，检查血小板、出凝血时间和血型，配

8、血；准确配制并输注溶栓药物；用药后询问胸痛有无缓解，监测心肌酶、心电图及出凝血时