4 二级医院评审应知应会核心条款医疗质量安全管理

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1、二级医院评审应知应会手册医疗质量安全管理与持续改进第一节医疗技术管理4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评估与“再授权”。4.3.5.1有对实施手术、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定

2、的行为。符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第二节手术治疗管理与持续改进4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和在评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划和方案。（★）【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断。拟施行的手术名称。可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。符合“B

3、”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用的质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围术期管理，保障患者安全；建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医

4、师与护士进行培训。符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。第三节重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作流程。2.

5、有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5有对上述制度、职责、规范及标准流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。符合“C”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。符合“B”，并1.重症监护患者入住，出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。4.8.4严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》《导尿管相关

6、尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿管所致的泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎，导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行性感染、留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临

7、床使用相关规定。符合“C”,并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。符合“B”,并1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现医院感染控制的改进成效。第四节药事和药物使用管理与持续改进4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。(2)明确抗菌药物临床用药管理组织机