急性肾损伤的现代观点

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1、急性肾损伤治疗时机和方法解读指南框架下的争议与共识问题的提出文献报道AKI发生率和病死率差异大对AKI的治疗时机和方法还存在争议指南产生的背景目的不同，时机不同目的决定方法、原理决定效果以期规范临床实践，降低AKI人/肾死亡率急性肾衰的诊断与防治急性肾损伤（AKI）见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加的重要原因已报告的发生率（0.6％～35％）和死亡率（5％～85％）变异很大造成差异的原因除与原发病有关外，AKI的诊断标准不统一是主要原因尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善急性肾衰的诊断与防治AKI的诊断标准A

2、KI防治中的问题AKI的肾脏替代治疗背景1：AKI发病率增加ICU死亡率50-80%总死亡率大约45%无并发症死亡率7-23%肾脏死亡：存活出院病人仍需透析维持者13%.死亡原因：感染、心血管并发症、呼吸衰竭为主要死因；老年、糖尿病和MODS患者死亡率明显增高WaikarSS,etal.JAmSocNephrol,2006,17:1143–1150LianoFetal.KidneyiNT,1996,50811-8181998-2002年间，美国的AKI发病率从61/10万上升到288/10万,病死率达50％来自肾脏病学，重症监护、外科

3、学，生物统计学、医学信息学100多个代表专家4个洲13个国家荷兰阿姆斯特丹，2005UKAKI指南背景6：呼唤新的指导体系2000-2008年AKI临床实践指南的修订过程BellomoR,Ronco,etalCritCare,2004,8(4):R204-R212.,AndrewD，PaulS。UKRenalAssociation4thEditioFinalVersion修改指南思路为：整体结构和主要内容仍沿用2005版AKIN指南”急性肾损伤网络（AKIN）由ISN、ASN、NKF等组成急性肾损伤工作组制定了新的“急性肾损伤共识20

4、0620072008英国纽约,2000.8CRRTTARF研究进展会议Vicenza2002迈阿密2003血液净化在非肾脏疾病的应用急性透析质量指导组(ADQI)公布AKI“RIFLE”分层诊断标准ARF的预防Vicenza,2004AKI分类（RIFLE系统）AcuteDialysisQualityInitiativeGroupAKI分为5期GFR标准尿量标准高危SCr增高1.5倍＜0.5ml·kg-1·h-1达6h损伤SCr增高2倍＜0.5ml·kg-1·h-1达12h衰竭SCr增高3倍或SCr急性升高(＞44μmol／L）达35

5、5μmol／L＜0.3ml·kg-1·h-1达12h或无尿12h丧失持续性ARF；肾脏功能完全丧失达4周以上ESRDESRD3月以上Bellomoetal.CritCare.2004,8:R201-212肾功能急剧下降，48小时内血肌酐增加到损伤前的1.5倍或增加26.4μmol/L，和/或尿量＜0.5ml/kg•h，持续6小时以上。参照ADQI提出的RIFLE标准AKI诊断标准Risk与非AKI患者相比：死亡相对危险性Injury与非AKI患者相比：死亡相对危险性Failure与非AKI患者相比：死亡相对危险性背景8：损伤程度不同，

6、死亡相对危险性不同Risk、Injury、Failure与非AKI患者相比：修订的RIFLE标准－AKIN（2007）近期有资料报告，既便Scr很小（0.3mg/dl）幅度的变化也会影响预后为了增加诊断的敏感性，简化诊断，AcuteKidneyInjuryNetwork对RIFLE作了修订，制定了AKIN标准CritCare2007；11：R31修订的RIFLE标准AKIN（2007）AKI诊断标准：突发（48小时内）的肾功能减退以Scr绝对值增加≥0.3mg/dl(26.4μmol/L)或较基线增加50％以上或尿量减少（<0.5ml

7、/kg/h×6h）CritCare2007；11：R31RIFLE和AKIN的比较ANZICS资料库（57个ICU），120,123例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用两种标准诊断的AKI发生率有1％的差异（AKIN高1％）但对死亡率的预示作用两者无显著差异NDT2008；23：1569病因复杂危重AKI需多学科协作错失最佳干预时机发病机理未完全阐明人口老化各种大手术糖尿病高血压药物造影剂缺乏早期诊断指标危重AKI的治疗不规范对血液净化治疗时机、模式的选择等无统一意见透析性损伤：技术并发症有益物质缺失、出凝血*Descripti

8、onofthecontents*Descriptionofthecontents背景5：AKI致死率较高的原因“透析性损伤”-影响AKI修复的医源性因素血液动力学优化心功能状况肾血浆流量考虑个体危险因素：降低超滤率避免低