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1、脑出血Intracerebralhemorrhage,ICH1原发性脑实质出血占全部脑卒中的20%~30%概念致死率高于脑梗死急性期病死率为30%~40%2高血压--最常见病因病因&发病机制1.病因动脉瘤动静脉畸形血液病(白血病再障血小板减少性紫癜血友病)脑淀粉样血管病梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗3脑内细小动脉在长期高血压作用下发生慢性病变破裂所致。病因&发病机制2.发病机制脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层4长期高血压可使细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样变性，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤。病因&发病机制2.发病机制在
2、此基础上血压突然升高，易导致血管破裂出血。5图8-10大脑半球血液供应分布图上：冠状面下：水平面病理高血压性脑出血发生部位基底核的壳核和内囊区70%脑叶脑干小脑齿状核各10%61.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动激动时发病,多无预兆剧烈头痛呕吐血压明显升高临床症状数min至数h达高峰临床表现7临床表现症状体征因出血部位&出血量而异轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性重症迅速转入意识模糊&昏迷8壳核--最常见部位，约50%-60%临床表现典型可见三偏征(病灶对侧偏瘫偏身
3、感觉缺失&偏盲)优势半球受累可有失语(1)壳核出血9临床表现约占10%-15%较明显感觉障碍对侧偏瘫大量出血损及中脑上视中枢→眼球向下偏斜(凝视鼻尖)可产生失语症(2)丘脑出血10临床表现(3)脑叶出血顶叶出血—最常见偏身感觉障碍轻偏瘫空间构象障碍额叶出血--偏瘫Broca失语颞叶出血--Wernicke失语精神症状枕叶出血—视野缺损11约占10%起病突然头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等无肢体瘫痪病初意识清楚&轻度意识模糊临床表现(4)小脑出血12占脑出血的3%~5%脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血临床表现(5)原
4、发性脑室出血少量脑室出血头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF意识障碍&局灶神经体征酷似SAH,可完全恢复,预后好13大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢弛缓性瘫&去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视&浮动病情危笃,迅速死亡临床表现(5)原发性脑室出血14部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射
5、存在晚期受损共济失调步态无无临床表现2.常见临床类型&特点(表8-3)15CT检查--首选圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应脑室铸型(大量积血)脑室扩张血肿吸收→低密度&囊性变图8-11CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查16检出脑干和小脑出血监测脑出血的演进过程分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血&脑梗死显示血管畸形流空现象辅助检查2.MRI检查17根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血时间①超急性期(0~2h):T1WI低信号,T2WI高信号与脑梗死不易区别
6、②急性期(2~48h):T1WI等信号,T2WI低信号③亚急性期(3d~3w):T1T2WI均高信号④慢性期(>3w):T1WI低信号,T2WI高信号辅助检查2.MRI检查18脑动脉瘤脑动静脉畸形Moyamoya病血管炎辅助检查3.数字减影脑血管造影(DSA)检出19无CT检查条件无颅内压增高表现辅助检查4.CSF检查脑压增高CSF洗肉水样注意脑疝风险疑诊小脑出血不腰穿20中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状剧烈头痛呕吐意识障碍CT检查可以确诊诊断&鉴别诊断1.诊断21高血压性壳核丘脑脑叶出血
7、须与脑梗死脑栓塞后出血鉴别(CT)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断小脑出血可酷似脑干&小脑梗死(CT,MRI)22发生于受冲击颅骨下&对冲位诊断线索--外伤史额极&颞极常见CT可显示血肿(2)外伤性脑出血(闭合性头部外伤)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断23全身性中毒(酒精药物CO)代谢性疾病(糖尿病低血糖肝昏迷尿毒症)鉴别诊断,线索--(3)脑出血(突然发病迅速昏迷)须与CT检查病史实验室检查诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断24挽救生命减少神经功能残疾降低复发率安静卧床重症严密观察生命体征瞳孔&意识变化保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90
8、%以上)加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗治疗25Bp↑是脑血管自动调节机制(ICP↑维持正常脑血流量)降压可导致低灌注&脑梗死高血压可使脑水肿恶化治疗血压处理-
