一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考(修改稿)

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1、一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考张涛病例回顾患者张某，男性，49岁，天津市人，2014-3-30收入肾病科。主诉：间断性骨关节疼痛1年余，血肌酐升高6月。现病史现病史：患者1年前无明显诱因出现周身骨关节疼痛，于社区医院查肾功能：Bun4.4（2.9-8.2）Cr100.6（62-115）Bua291，尿常规：PRO（+-~+），BLD（+~++），予活血止痛等对症治疗后关节疼痛缓解；6月前患者骨关节疼痛加重，影响日常活动，遂于东丽医院查生化全项：Bun7.06，Cr133.6↑，TP70g/L，ALB51，

2、GLB17.5↓，Ca2.9↑P1.83↑BUA499.8↑，接诊医生考虑血液相关疾病，遂建议天津市血研所进行专科诊疗；现病史（2013-11-25）入住于血研所，住院期间各项检查：血常规：WBC7.01*109/L，RBC2.66*1012/L，HGB90g/L↓，HCT25%，N%82.3%↑，L%14.1%，PLT33*109/L↓生化全项：Bun29.4↑Cr402.78↑↑BUA490.00↑↑Ca3.74↑P1.91↑凝血四项：凝血酶原9.3↓部分凝血活酶时间15.1↓凝血酶时间29.4↑FI

3、B4.3↑免疫全项：IgG2.52↓，IgA0.9，IgM0.09↓，IgE5.00；轻链k定量868↑，轻链L定量5，K：L=173.1↑；β2微球蛋白：10.6mg/I↑免疫固定电泳（尿）：在γ区可见一条单克隆轻链k成分染色体核型：46,XY[20]胸部X片：全身骨骼骨质改变，考虑MM改变，两肺纹理增粗患者骨髓活检病理（2013-11-26）于血研所行骨髓穿刺活检，病理诊断为：骨髓增生极度活跃（80%），可见异形浆细胞广泛分布，胞体中等大，胞浆量中等，核多较规则，核位偏，核仁不明显，PAS染色示少量偏

4、成熟阶段粒、红细胞散在分布，巨核-，CD138+，K+，λ-，CD20-，CD3-，Cd5-；结论：浆细胞骨髓瘤；多发性骨髓瘤IgAK型DS分期Ⅲ期B组现病史给予（2013-11-27）行BD化疗方案硼替佐米2.6mg/d第1天，2.7mg/d第4天，2.6mg/d8,2.7mgd11；地塞米松20mg/d第1、2、4、5、8、9、11、12天，化疗顺利化疗后血肌酐仍持续增高，就诊于天津第一中心医院行血液透析联合BD方案X4（周期）控制病情，症状好转出院。现病史今日为求中西医结合治疗，收入我病区。现症见：

5、神清，精神弱，贫血貌，乏力，周身骨痛，双下肢麻木，针刺样疼痛，纳少，寐欠安，小便可，24小时尿量1500ml，大便调，每日1次，舌暗苔白，脉沉细涩。既往史慢性肾炎20余年（自诉未长期规律治疗）；高血压病6年余，最高血压170/90mmHg，平素口服络活喜5mgQd，血压控制在140/80mmHg左右，（半年前已不服降压药，平素血压在120/80mmHg左右）。查体入院查体：T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，

6、胸廓对称无畸形，胸骨压痛阳性，双肺叩诊清音，呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心界不大，心音正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，无压痛无反跳痛。肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，双下肢不肿。入院后理化检查生化全项：K5.78↑，CO2cp19.6↓，Bun23.06↑，Cr338.6↑，ALB44.8，GLB31.3↑；血常规：RBC3.82*1012/L，HGB101g/L↓，HCT30%，中性粒细胞百分比68.3%，淋巴13.1%，白细胞计数

7、6.01×109/L，血小板115×109/L；24小时尿蛋白定量：0.36g/24h。入院心电图：窦性心律，心肌缺血。入院诊断：慢性肾功能衰竭（CKD5期（GFR：11.6ml/min/1.73m2）代谢性酸中毒高钾血症肾性贫血多发性骨髓瘤多发性神经炎慢性肾小球肾炎高血压病2级治疗经过住院期间完善各项肾病科相关检查，经过纠正代谢性酸中毒，纠正电解质紊乱，抗贫血，抑酸，保护胃黏膜，营养末梢神经止痛，改善循环等治疗，患者病情好转。多次建议进行血液透析支持治疗，但患者仍坚持药物治疗，拒绝透析。后病情好转出院。

8、患者治疗期间肾功能变化情况患者治疗期间血常规变化情况患者治疗期间血清钙、磷变化情况血肌酐与血色素变化尿蛋白定量和血白蛋白水平泌尿超声肾脏体积无明显缩小骨痛骨痛伴骨质破坏多发性骨髓瘤肾损害MM及其肾损害概述MM及其肾损害临床表现MM肾损害诊断依据MM肾损害发病机制MM肾损害临床特点MM肾损害治疗原则概述多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)又称浆细胞骨髓瘤，是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤，特征是恶性浆细胞过度增