老年谵妄的评估和干预the assessment and intervention of delirium in

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1、老年谵妄的评估和干预Theassessmentandinterventionofdeliriuminolderpeople北京老年医院吕继辉1谵妄定义短时间内出现的意识障碍和认知功能改变；有昼夜波动（昼轻夜重）的特征病史、体检和辅助检查支持是一般躯体疾病、药物撤退或中毒的结果－DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders2谵妄发病率住院内科患者10-30%住院老年患者10-40%住院癌症患者25%住院艾滋病人30-40%临终患者80%3谵妄的表现注意力集中、维持、转移困难记忆力下降，尤其是近记忆力下降睡眠昼夜颠倒生动的幻觉，思维不连贯时间、

2、地点失定向不协调的精神运动性兴奋或抑制4发病机制尚未明确多因素：结构和生理学的异常主要假说：大脑氧化代谢失调和多种神经递质紊乱5发病机制－神经递质学说胆碱能功能下降的证据：髋关节置换术前血胆碱酯酶水平与术后谵妄有关抗胆碱药物诱发谵妄，且能被胆碱脂酶抑制剂逆转术后谵妄的患者血抗胆碱能活性增高多巴胺能亢进的证据：与胆碱能拮抗抗多巴胺能的抗精神病药物如氟哌啶醇可以减轻谵妄6血清素增高的证据：肝性脑病和败血症谵妄患者的血清素水平增高血清素激活剂可引发谵妄GABA紊乱的证据：苯二氮卓类或酒精撤退的患者CNSGABA水平减低发病机制－神经递质学说7皮质醇和β内啡肽节律失调，可以解释外源糖皮质激素引发的

3、谵妄褪黑素水平紊乱与谵妄的睡眠障碍有关发病机制－神经递质学说89发病机制－炎症学说淋巴因子感染或炎性反应释放的淋巴因子IL-1和IL-6可能引起谵妄α-IFN可引起人类EEG和谵妄的临床特征10发病机制－其它血脑屏障破坏下丘脑-垂体-肾上腺（甲状腺）轴分泌活性增强自由基学说酒精撤退的视幻觉与多巴胺转运体和COMT的基因多态性有关压力反应：社会心理应激和睡眠剥夺引发谵妄11谵妄的病因原发于脑部的疾病：感染、肿瘤、外伤、癫痫和卒中等作用于脑部的系统疾病：代谢与内分泌疾病、全身性感染、心血管疾病及结缔组织病外源性物质中毒（如药物，工业物）心理社会因素12谵妄病因分析病因数量比例系统疾病和感染64

4、45.1%中枢神经系统疾病3021.1%心肺疾患21.4%药物2719.0%代谢紊乱85.6%其它：发作后状态、陌生环境等117.7%)Total142100%——吕继辉，DanielChan等。JAGS200913老年病人易发生谵妄的原因高龄脑器质病变视听觉障碍神经递质合成减少药动学和药效学改变慢病率高急病易感下视丘-垂体-肾上腺轴内稳态调节机制减弱睡眠或感觉剥夺肢体活动不灵活心理社会应激14谵妄筛查theConfusionAssessmentMethod(CAM)C.A.M简明版本a.注意力不集中b.突然发生，波动病程c.思维紊乱d.意识水平改变考虑谵妄：a+b+c(d)敏感度94%~

5、100%，特异度90%~95%15诊断(DSM-Ⅳ)符合以下4点:明显的意识紊乱，伴有注意力集中、维持和转移困难。认知改变（记忆受损，失定向，语言错乱）或不能用基础疾病（如痴呆）解释的理解困难。短时间内发生（数小时内或几天内），有昼夜波动倾向。病史、体检和辅助检查支持谵妄是一般躯体疾病、药物撤退或中毒的结果。16谵妄的亚型高兴奋性谵妄：表现活动增多的兴奋，幻觉和异常行为低兴奋性谵妄：活动减少，疲乏。预后不良。混合性谵妄17一项谵妄亚型的回顾性研究急性内科疾病住院老人325例，38.5%发生了谵妄——LiptzinB，199218谵妄亚型可能和谵妄原因有关药物撤退、抗胆碱药物、脑外伤——高兴

6、奋性谵妄代谢性脑病——低兴奋性谵妄19谵妄严重性的评估TheDeliriumIndex(DI)MemorialDeliriumAssessmentScale(MDAS)DeliriumAssessmentScale(DAS)DeliriumRatingScale20谵妄指数（DI）注意力不集中（0-3）思维紊乱（0-3）意识水平改变（0-3）失定向（0-3）记忆障碍（0-3）直觉紊乱（0-3）精神运动失常（0-3）21谵妄分级量表(DRS)症状的暂时性(0-3)知觉紊乱(0-3)幻觉类型(0-3)妄想(0-3)精神运动行为(0-3)正规测验时的认知状态(0-4)躯体疾病(0-2)睡眠-觉醒

7、周期紊乱(0-4)情绪稳定性(0-3)症状的变化性(0-4)22谵妄和痴呆的鉴别谵妄痴呆起病急性或亚急性隐匿病程波动，通常持续几天或几周进展意识水平通常下降，可波动明显早期清楚，晚期下降认知受损近记忆力减退，注意范围狭窄近记忆力减退，注意力晚期受损幻觉常见，尤其是视幻觉可无妄想一过性，非系统性的可无精神运动兴奋性增高，减低或混合可正常23谵妄的处理找到和处理潜在的原因对症处理和支持照料直到康复24处理-环境创造：根据时间