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1、慢性咳嗽的诊治指南解读流行病学咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科就诊患者中，95%有咳嗽症状。几乎所有的呼吸系统疾病都有咳嗽，影响到呼吸系统的疾病也有咳嗽。不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%~38%咳嗽——患者就医的第一症状在美国仅1998年有210万人因咳嗽而就医每年咳嗽所耗费用仅次于疼痛,排名第二与咳嗽相关的检查诊断费每年>10亿美元AnitaLSetal.AdvanceData2000;27:317咳嗽的生理意义咳嗽是机体的一种重要防御机制协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅咳嗽是预防感染扩散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将心律失
2、常转复为正常心律咳嗽的危害频繁、剧烈咳嗽300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时(85%声速)的气流速率收缩压达140mmHg(胸部正压时为75mmHg)能量可达1—25焦耳心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症咳嗽的危害咳嗽诊治研究大事记1998美国，澳大利亚,加拿大,英国咳嗽诊治指南首次出台CHEST1998;114,Supplement:133S-181S2001年日本指定咳嗽诊治指南2004年欧洲指定咳嗽诊治指南2005年11月11日中国指定首部咳嗽诊治指南咳嗽按病程分类1.急性咳嗽（﹤3周）：普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎，AEC
3、OPD、肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。2.亚急性咳嗽（3~8周）：感冒后咳嗽、百日咳、亚急性细菌性鼻窦炎。3.慢性咳嗽（﹥8周）：鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支，使用ACEI、哮喘、慢性左心衰、支气管内膜结核慢性咳嗽原因第一类初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。第二类X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。咳嗽变异型哮喘(CVA)鼻后滴流综合征(PNDs)胃-食管反流性咳嗽(GERC)嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)其他血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性
4、咳嗽、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。70%~95%常见慢性咳嗽的诊断标准1.咳嗽变异性哮喘(CVA)1）慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者。2）支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率＞20%。3）支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。4）排除其它原因诱发的慢性咳嗽。2.鼻后滴流综合症（PNDS）1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主,入睡后较少因咳嗽而醒来；2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感；3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观；5）经针对性治疗（根据不同基础疾病选择不同治疗方案，如鼻吸入糖皮质激素
5、、抗组胺药、血管收缩剂、抗生素），咳嗽缓解。3.胃食管反流(GERD)定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；2）24小时食管近端括约肌上2cm监测pH变化，有明显进食相关咳嗽，有反酸，嗳气；3）排除CVA、过敏性鼻炎/鼻窦炎等病；4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。
6、抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。4.嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。(2)X线胸片正常。(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。（诱导痰细胞学检查）(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮质激素有效。其他血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功
7、能不全。相关的实验室检查（1）检查由简单到复杂,先常见病,后少见病。避免进行大包围式的检查,导致医疗资源的浪费血常规、痰检、胸片/透视为首选肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。鼻窦片/鼻咽镜检查、纤支镜检查、食管pH值监测、胸片CT等列为二线检查（2）酌情选择的检查：哮喘：气道反应性、PEF昼夜波动率、支气管扩张试验支气管内膜结核：痰抗酸杆菌、PPD试验、纤支镜肺癌：痰脱
