膀胱癌的诊治策略

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1、膀胱癌的诊治策略膀胱及膀胱癌膀胱位于小骨盆腔的前部，是泌尿系统中一个极为重要的肌性器官，其功能为贮尿和排尿。如同其他许多器官一样，膀胱也会发生恶性肿瘤，它的发病率在全身肿瘤中排名第八。在国内男性泌尿生殖器肿瘤中占居首位。近年来，膀胱癌发病率有增高趋势。膀胱癌症状绝大多数膀胱肿瘤病人最常见的首发症状是无痛性血尿。其他症状还有：肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及形成感染时，患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；当肿瘤浸润达肌层时，可出现疼痛症状，肿瘤较大影响膀胱容量或肿瘤发生在膀胱颈部、或出血严重形成血凝块等影响尿

2、流排出时，可引起排尿困难甚至尿潴留。膀胱肿瘤位于输尿管口附近影响上尿路尿液排空时，可造成患侧肾积水。晚期膀胱肿瘤病人有贫血、浮肿、下腹部肿块等症状。膀胱癌病理膀胱癌的病理细胞类型以尿路（移行）上皮癌最为常见，约占膀胱癌的90％以上。其它的细胞类型包括鳞状细胞癌和腺细胞癌，还有较少见的转移性癌、小细胞癌和癌肉瘤等。按照癌细胞恶性程度的高低，病理医生可以给以高分化或低分化的评分。罹患膀胱癌的危险因素膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素

3、是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30％～50％的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2～4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比。另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品，职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约20％的膀胱癌是由职业因素引起的，包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产。柴油机废气累积也可增加膀胱癌的发生危险。如何预防膀胱癌的发生呢？吸烟是膀胱癌发生最肯定的危险因素，所以戒烟是最有效的方法预防膀胱癌的发生

4、；而且事实上，戒烟对预防膀胱癌的复发和进展有重要的作用。其次，避免接触化学有害物质，加强该类职业工作者的防护工作，对于膀胱癌的发生也有预防作用。最后，一旦出现肉眼血尿，尤其是无痛性血尿，及早就诊。对高危人群进行筛查亦有作用。膀胱癌的筛查检查有哪些呢？成年人尤其年龄在40岁以上、出现无痛性血尿，特别是终未血尿者，都应想到泌尿系肿瘤。需要通过体格检查、尿常规、B超、尿脱落细胞学、静脉尿路造影、CT、MRI等检查等来初步除外和诊断膀胱癌。对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。大部分膀胱癌患者

5、确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌，其中约10%的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌。得了膀胱癌以后能否保留膀胱？膀胱癌患者能否保留膀胱主要看哪种治疗方法对病人无瘤生存有利，能延长病人生命。其次再考虑病人的生存和生活质量。决定膀胱癌病人的预后（肿瘤复发与转移、生存时间）的最关键因素有两点：一是膀胱癌的临床与病理分期，即通俗讲的的是早期还是晚期，要看癌肿累及（浸润）膀胱的深度，有无周围组织脏器、淋巴结和远处转移。二为膀胱癌细胞的类型和恶性程度，肿瘤细胞的分化越差，恶性程度越高。因此，膀胱

6、肿瘤的治疗主要应根据分期、发生肿瘤的数量、大小、部位、肿瘤的恶性程度及临床来决定合适的治疗方案。不同分期的膀胱癌、不同类型的肿瘤细胞、不同的细胞分化、应采用不同的治疗方案和策略。对于许多恶性程度比较低、肿瘤又比较小、比较局限、膀胱肌肉没有受到侵犯的膀胱非肌层浸润性膀胱癌，经尿道肿瘤切除术(TUR-BT)是主要的治疗手段。大多数的膀胱肿瘤病人都可能通过这种微创手术达到控制疾病、保留膀胱的目的。术后常辅以化疗、放疗、中医治疗等方法，以获得满意的治疗效果。对于恶性程度比较高、肿瘤比较大、病变范围比较广、膀胱内广泛多

7、发、已侵犯肌肉（浸润性）的膀胱癌，或在接受TUR-BT手术治疗后，肿瘤短时间内肿瘤复发、恶性级别升高、疾病进展时，则应及时果断地采用根治性膀胱全切除手术，以期获得最好的治疗效果。除了根治性膀胱全切除术外，还必须施行标准的盆腔淋巴结清扫。彻底的盆腔淋巴结清扫能够最大限度的提高患者的生存率、避免局部复发和远处转移。对于一些已有盆腔局部淋巴结转移的病人，甚至需要扩大淋巴结清扫范围直至腹腔肠系膜下水平。膀胱癌保留膀胱手术后如何进一步治疗？尽管在理论上TUR-BT术可以完全切除非肌层浸润的膀胱癌，但在临床治疗中，如不采

8、用其他辅助治疗，仍会有很高的复发概率，TUR-BT术后有10％～67％的患者会在12个月内复发，术后5年内有24％～84％的患者复发，可能与新发肿瘤、肿瘤细胞种植或原发肿瘤切除不完全有关。单纯的TUR-BT术不能解决术后高复发和进展问题，因此建议所有的非肌层浸润性膀胱癌患者术后均进行辅助性膀胱灌注治疗，化疗药物包括吡柔比星、丝裂霉素、卡介苗和表柔比星等。对于一些肿瘤多发、基底宽广、细胞恶性程度较高的