《动物防疫条件合格证》申请表

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1、附件1编号：《动物防疫条件合格证》申请表新办证□重新办证□申请人（签章）申请日期中华人民共和国农业部监制-5-填写说明1．“编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表人（负责人）印章。3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪养殖”、“生猪屠宰”等。4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。编号格式

2、：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序号。7．本申请表一式两份，用A4纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。-5-　　　申请人名称法定代表人（负责人）姓名联系电话身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场所类别1.动物养殖场□2.动物养殖小区□3.种畜禽养殖场（养殖小区）□4.动物屠宰场（厂）□5.动物屠宰加工场（厂）□6.动物隔离场□7.动物无害化处理场□所附材料清单1.申办单位及场所的基本情况□2．场所地理位置图、各功能区布局平面图□3.设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料）□4.管理制度材料（特别是防

3、疫制度文本等材料）□5.动物防疫条件自查表和总结□6.申办单位管理及防疫人员身份、资质和健康证明复印件等资料□（选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□）-5-所属乡镇街道兽医站意见（对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证）意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□不符合□。是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意□不同意□。理由：审核人（签字）：乡镇街道兽医站公章：年月日所属乡镇街道政府意见（是否符合养殖区域划分规定，是否同意乡镇街道兽医站意见）意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区□、规划区□

4、;适养区□、限养区□、禁养区□。是否同意乡镇街道兽医站意见：同意□不同意□。是否同意该场所建设（经营）：同意□不同意□。审核人（签字）：乡镇街道政府公章：年月日区县级环保部门意见（是否符合《畜禽养殖污染防治管理办法》等环保法律法规的规定）意见：该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过是□、否□；该场所排污设计（设施等）符合环境保护规定是□、否□。其它：是否同意该场所建设：同意□不同意□。审核人（签字）：区县环保部门公章：年月日-5-发证机关现场审查组意见□合格。□不合格。原因：现场审查组成员签字：现场审查组组长签字：年月日发证机关审核意见□同意发证。□不同意发证。签发人（签

5、字）：发证机关（盖章）：年月日动物防疫条件合格证编号()动防合字第（）号发证经办人（签字）：年月日动物防疫条件合格证代码编号令领证人（签字）：年年月日-5-附件2动物防疫条件合格证（样式）()动防合字第号代码编号：单位名称：法定代表人（负责人）：单位地址：经营范围：根据《中华人民共和国动物防疫法》规定，经审查，动物防疫条件合格，特发此证。发证机关（盖章）年月日中华人民共和国农业部监制-16-动物防疫条件合格证填写要求动物防疫条件合格证分为正本和副本。本文所列为正本样式。动物防疫条件合格证编号分为许可编号和代码编号两部分。1.许可编号部分为“发证机关所在行政区简称+动防合字第

6、+年份+四位数字顺序号”。行政区简称按本行政区内区县人民政府行文的行政区简称填写。2.代码编号部分为“发证机关所在行政区域代码+发证场所类型代码+动物种类代码+年度代码+四位数字顺序号”。“发证机关所在行政区域代码”按照GB/T2260-2007填写。“年度代码”为当年年份的后两位，如：“2010年”则年份代码为“10”。3.年月日：填写用数字大写。4.单位名称：需办理营业执照的，应填写工商部门预先核准的名称；不办理营业执照的，填写申请人申报的名称。5.法定代表人（负责人）：申请人为个人的，填写负责人姓名；申请人为单位的，填写法定代表人或负责人姓名。6.“发证场所类型代码”

7、编码表和“动物种类代码”编码表附后。编号举例：2011年渝北区第10号动物防疫条件审查发证场所为生猪养殖场。则按如下格式编号。许可编号：（渝北）动防合字第110010号；代码编号：500112101110010。-16-“发证场所类型代码”编码表发证场所编号动物养殖场1动物养殖小区2种畜禽养殖场（养殖小区）3动物屠宰场（厂）4动物屠宰加工场（厂）5动物隔离饲养场6动物和动物产品无害化处理场7-16-“动物种类代码”编码表动物种类编号猪01牛02羊03鸡04鸭05鹅06马属动物07鹿08骆驼09蜜蜂10兔11貂、狐狸