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1、自发性蛛网膜下腔出血２０例临床分析作者：李延海 李洪亮 黄文忠 【摘要】目的：探讨蛛网膜下腔出血（SAH）的临床表现、诊断和治疗方法。方法:对20例自发性蛛网膜下腔出血患者的临床表现、CT检查、治疗及预后等资料进行分析。结果:ＳＡＨ多为高血压所致,最初症状以突发头痛为主,大部分患者通过头颅ＣＴ可以确诊，均口服尼莫地平，18例痊愈。结论:初诊头痛患者须重视颈强直体征，CT检查简单易行，尼莫地平口服对防范病情恶化有效。 【关键词】蛛网膜下腔出血；CT；尼莫地平 蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液
2、直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性SAH，是一种常见病，约占急性脑卒中的10％，占出血性卒中的20％。就该病的临床表现、CT检查、治疗情况进行分析，探讨适合基层医院诊治SAH的简易策略。 １临床资料 1.1一般资料：男6例，女14例，年龄20~89岁，其中６０岁以上７例，５０岁以上7例，４０岁以上5例，２０～４０岁1例。 1.2发病形式：活动时发病6例，情绪激动1例，白天安静状态下发病12例，睡眠中1例。 1.3起病时临床表现：头痛19例、呕吐15例、颈强直18例、昏迷1例、偏瘫3例、血压高14例、用力活动或激动
3、7例、CT确诊17例。 1.4发病前病史：有高血压11例，眩晕症1例，已经有过一次SAH2例。 1.5确诊前病程：最短半小时，最长4天。 1.6误诊情况：院外误诊7例，其中误诊为偏头痛2例、颈椎病1例、脑供血不足2例、高血压2例。 1.7脑脊液检查：共行脑脊液检查5例，均抽出血性脑脊液。其中3例系CT检查阴性者。 1.8治疗：除绝对卧床、脱水、止血、补液等常规措施外，均口服尼莫地平，视体重给予20~40mg日3次,昏迷者鼻饲。 1.9脑血管痉挛诊断标准:经治疗病情一度好转后,再次出现意识障碍持续发热,经腰穿、脑CT及
4、其它检查排除再出血、脑梗死、急性脑积水、感染、水电解质失衡；经颅多普勒超声(TCD)均显示大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉及椎-基底动脉中的1条或多条血管血流速度增快及频谱异常。 2结果 18例临床症状体征消失，痊愈；1例于起病10天后发生昏迷转外科手术，经治疗好转，清醒，但遗留有偏瘫；1例起病即昏迷者经治疗清醒，于第十四天再次昏迷死亡。2例恶化者诊断为脑血管痉挛（CVS）。20例SAH患者中,发生CVS2例(10%),其中死亡1例,致残1例。2 3讨论 SAH绝大多数突然起病,头痛是本病的主要的症状和
5、首发症状,常伴恶心、呕吐。以意识障碍起病者多提示出血量较大,预后较差。脑膜刺激征是本病的主要体征,表现为颈强直、克氏征和布氏征阳性,这是由于血液刺激脑膜所致,出血量越大,脑膜刺激征越明显。头痛和颈强直是SAH最突出的表现，尤其在没有感染性疾病和颅内占位性疾病存在证据时，更提示SAH的可能。本组病例除昏迷外起病时均有头痛，并且颈强直者占90％，提示接诊医师对于不明原因的突发头痛患者须考虑到该病可能。对于误诊的7例，如能仔细查体，及时发现颈强直，有可能使患者得到早期确诊，因偏头痛、颈椎病、脑供血不足、高血压不至于引起突发的颈强直。患
6、者多有高血压病史，平时控制血压可能有助减少SAH发生。 国内有学者研究认为ＣＴ对蛛网膜下腔出血的诊断有重要价值,并能了解出血的部位和范围及其它异常改变,应作为首选[1]。本组病例17例首次ＣＴ确诊,达到85%,说明ＣＴ灵敏度高,在无创伤检查和无假阳性检查方面优于ＭＲＩ及腰穿。目前CT已普及到中心乡镇医院，价格也较低廉，简便易行。对于突发的持续性头痛患者应首先作CT检查，大多数患者可以得到及时诊治。误诊为其它疾病者常常是忽视了CT检查。 尼莫地平针剂防范CVS发生的效果已经得到公认，早期使用尼莫地平预防脑血管痉挛是安全的,不增
7、加再出血率[1],故推荐早期使用。国内学者对尼莫地平针剂应用于预防蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的研究结果显示[3]，尼莫地平针剂组33例，发生4例(12.1%)，对照组38例，发生18例(47.0%),尼莫地平针剂组的发生率明显低于对照组(P<0.01)。本组病例尼莫地平口服与针剂组相比，P>0.05,在疗效上无明显差异。也有不少研究认为尼莫地平针剂在此方面的效果明显优于口服剂[4]。但本组病例均用口服片剂，与尼莫地平临床应用前CVS发生率67%[5]比较有显著性差异(P<0.01)。效果甚优，不亚于针剂。并且针剂
8、不良反应多，给药不便，也限制了其推广应用。SAH一旦确诊，就应立即就地治疗，忌搬运。片剂应用简便、安全，对于条件相对不足的基层医院来说是个不错的选择。 总之，在日常临床工作中，对于初诊的头痛患者尤其持续痛者须重视颈强直体征，CT检查简单易行，系首选检查，如确诊
