老年人自发性蛛网膜下腔出血临床特点.doc

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1、老年人自发性蛛网膜下腔出血临床特点【关键词】蛛网膜下腔出血  蛛网膜下腔出血(SAH)是神经科常见急诊,以中青年多见,老年人发病率近年来也有所增加。老年人自发性SAH与年青人发生的SAH临床上有些不同;其症状也不典型,容易误诊而延误治疗。现将本院及建德市第二人民医院(1998至2005年作者工作期间)1998年9月至2006年7月收治的老年人自发性SAH28例患者的临床资料进行回顾性分析,现报告如下。  1临床资料  1.1一般资料28例患者中,男18例,女10例;年龄64~78岁,平均69.4岁。其中64~69岁16例,70~78岁12例;有高血压病史18例

2、,冠心病史7例,糖尿病史6例,头痛史2例,曾有心肌梗死1例,缺血性脑卒中1例,及曾有蛛网膜下腔出血史1例,并发感染史3例。  1.2发病情况及临床表现28例老年患者中有16例在活动中发病,主要由于情绪激动、运动锻练、爬山、排便及饮酒中发病。也有12例在休息安静状态下发病。本组28例中出现头晕、头痛20例,头晕伴恶心、呕吐12例,突然四肢抽搐6例,不同程度意识障碍15例,精神异常5例。检查有颈项抵抗17例,有5例伴有动眼神经麻痹,3例轻度肢体瘫痪(肌力4级左右),2例眼底检查发现有玻璃体下出血。入院时体温升高3例(37℃~38℃);肺部感染2例。心电图检查示有U

3、波、ST段抬高或降低,Q—T间期异常,窦性心动过缓及心动过速5例。  1.3CT或MRI及腰穿CSF检查28例患者入院时进行CT扫描。部分进行MRI检查;主要表现为各池,侧裂池、桥池,枕池、脑沟、脑室及脑实质内可见条索状高密度出血灶。有3例脑室扩大,伴脑萎缩表现。有1例合并轻度脑积水改变。28例均进行腰穿、CSF测压、细胞计数、蛋白定量检查,其中20例CSF压力>200mmH2O以上。肉眼可见血性脑脊液及镜检有大量RBC而确诊为蛛网膜下腔出血。  1.4治疗结果及预后老年人蛛网膜下腔出血患者均在内科保守治疗。绝对卧床休息,予抗生素预防感染,同时脱水,降低颅内压

4、力、抗纤溶药物静脉滴注10~14d,后改口服1周。有6例在住院7~14d中出现偏瘫或原有轻偏瘫加重,意识障碍也加深,但再腰穿,CSF未发现有再次出血,考虑脑血管痉挛所致,给予扩溶及尼莫地平静滴,以解除血管痉挛。1例在入院15d解大便时,又出现剧烈头疼,伴呕吐,意识障碍加重,血压升高,考虑为再次出血,进行积极抢救无效死亡,另1例合并感染,脑水肿加重,颅内压急骤升高,发生脑疝而死亡。最后治疗结果,治愈16例,好转10例,死亡2例。另6例在病情稳定,治疗1个多月后进行DSA检查发现2例可见多个微小动脉瘤存在,其余4例未显示出病变。  2讨论  3  自发性蛛网膜下腔

5、出血临床中以中青年多见,其典型的临床表现是突然发生头痛,头痛剧烈伴有恶心、呕吐、颈项抵抗明显。结合CT或MRI表现及腰穿为血性脑脊液可以确诊,但老年人SAH症状一般不典型,容易漏诊或误诊,应提高警惕。因及时进行CT及脑脊液复查,以明确诊断。老年人蛛网膜下腔出血与青年人相比有以下特点:(1)头痛不严重,脑膜刺激症状不明显,本组20例患者仅出现轻微头痛、头晕(占70%),明显低于文献报告发生率为83.6%~97%。老年人以头晕、头昏较明显,类似脑供血不足表现多见。主要原因为老年人多数伴有脑萎缩,脑室扩大,脑回缩小,脑血流量减少有关。(2)老年人脑膜刺激症状不明显,

6、本组28例中17例出现轻度颈项抵抗(占60%),恶心、呕吐发生率也比较低,明显低于文献报告(70%)[1]。主要是老年人生理机能退化,脑膜对疼痛刺激不明感。(3)老年人SAH首发症状以癫痫发作及精神异常也不少见,本组11例(占25.5%);(4)青年人发生SAH的原因以动脉瘤(先天性)或动静脉血管畸形多见。而老年人是后天因素为主,主要由于长期高血压,动脉粥样硬化所致的微动脉瘤形成,以粟粒状,囊状动脉瘤多见,而这些微动脉瘤,瘤体小,出血相对缓慢,或出血量不大。(5)老年人SAH发生意识障碍多见。主要老年人常合并有其他疾病存在,加上脑萎缩,脑血流量减少,脑供血不足

7、,长时期缺血,缺氧状态下加重了意识障碍,而预后较差[2]。    老年人发生SAH,除了后天性微动脉瘤形成与动脉硬化,动脉壁弹性减退,致瘤体破裂出血外。在动脉分叉处近端与远端血管内膜垫形成也有关。4/5动脉瘤分布于颅底动脉环前半部,1/5分布颅底动脉环后半部。以后交通动脉、大脑后动脉,基底动脉为主。本组28例老年人SAH中,6例进行DSA检查,发现2例有多个小的动脉瘤存在,而分布在后交通动脉处,其它4例未显示出病变。国内曾有报道,老年人脑淀粉样血管病也有所增加,也可表现为脑出血或SAH。多呈反复性,多灶性表现,病变部位在脑叶、脑干、基底节、小脑及蛛网膜下腔多见

8、。尸检发现蛛网膜下腔处可见淀粉样物质沉

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