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1、感染性疾病选用抗生素治解读《抗菌药物临床应用指导原则》2005卫生部和中华医学会联合颁布了：《抗菌药物临床应用指导原则》1.抗菌药物滥用1.无指征应用抗菌药物。2.抗菌药物使用方式不当。3.过于依赖抗菌药物,外科预防用药过多。4.抗菌药物应用无的放矢。5.抗菌药物选择过分倾向于“广谱、强效、新型”。2.重视抗菌药物应用的指征《抗菌药物临床应用临床应用指导原则》强调：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药诊断为细菌性感染者或由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染方为应用抗菌药的指征。诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征。要
2、求：必须提高确诊细菌及其它致病微生物所致感染的能力，并能依据临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除病毒性感染的可能。3.对细菌耐药性的防治措施根据细菌耐药动态和发展趋势，有计划地将抗菌药物分批、分期交替使用。细菌耐药性一旦产生后，并非一定稳固，在停用有关抗菌药物一段时期后敏感性又可逐渐恢复在医院内应严格执行消毒隔离制度，以防止耐药菌的交叉感染。病人致病菌属耐药者应予以隔离，以免医院环境为耐药菌所污染医院内医务人员的监测，对常与病人接触的医生、护士应进行定期检查带菌情况，以排除医务人员作为耐药菌的传染源，散播医院内感染。尽早查明感染病原针对性用药根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌
3、药物药敏试验；住院病人在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人根据病情需要开展药敏工作。危重：未获知病原菌及药敏结果前，根据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，疗效不佳要调整给药方案。4.病原体未确定,先经验治疗严重感染的“经验”治疗(1)尽可能估计感染的部位，呼吸道？泌尿道？肝胆道？CNS？(2)感染部位存在细菌及其对药物敏感度，注意流行病学病原体未确定,先经验治疗(3)本地区或本单位前1~2年该细菌对抗菌药物敏感情况的报告(4)严重感染、院内感染考
4、虑到混合感染（需氧与厌氧菌、G+与G-杆菌、合并真菌感染）受益群体：非中性粒细胞减少的重症感染患者，如HAP，VAP，菌血症，严重败血症(包括细菌和真菌病原体)，重症社区获得性肺炎，脑膜炎严重感染的“经验”治疗起源不明的发热中、重度粒细胞减少和/或临床病灶b-内酰胺类+氨基甙类48~72h后评估未找到致病菌血液培养液中确认G+和G-致病菌，根据致病菌的敏感性调整抗生素无反应有反应无反应有反应不再用氨基甙类但用b-内酰胺类7天以上不明原因发热持续治疗7天以上菌血症继续存在或有重复感染初步改善，第5天加万古霉素粒细胞数升粒细胞数稳定但还降继续用抗生素等粒细胞数量恢复正常没有发现临床病灶第7天用
5、二性霉素B，继续用抗生素，检查有无局部感染，有无药物、血液产物、出血、血栓等非感染性发热没有发现临床病灶粒细胞数稳定但还降返回5.降阶梯治疗(de-escalationtherapy,DET)开始使用重火力高覆盖面的抗生素可防止患者病情迅速恶化，减低高死亡率;有效后根据细菌及药敏报告,针对性地换成窄谱抗生素,以减少费用,防止耐药。何时使用降阶梯治疗？有严重感染的危重病患者，如：呼吸机相关性肺炎(VAP),医院获得性肺炎,血行性感染重度社区获得性肺炎,脑膜炎.DET与传统的升阶梯治疗(由一代升到四代头孢或亚胺培南)相反。核心是对危重感染病人,强调在最好的治疗时机和获取最好的治疗效果。降阶梯治
6、疗的结局一个被产ESBLs的大肠杆菌感染的败血症患者,如果起始治疗首选头孢他啶,治疗无效后再选亚胺培南(泰能),病人很可能发展到多脏器衰竭。如反过来用药，可能得到较佳疗效。6.抗感染治疗过程中抗生素的经验性调整与目标性治疗（不屈不挠找病菌,不厌其烦找病灶）初始治疗不好,细菌培养及药敏试验不到位或阴性。医生须根据自己的经验做第二次,乃至第三次抗生素选择。而目标性治疗是根据致病菌及药敏试验的结果,做针对性抗生素选择。一个强大、先进的临床细菌研究室做后盾、定期的细菌流行病学和耐药监测很有必要。成功的抗感染治疗的两个标准:(1)初始的经验治疗得当,有充分的覆盖性;(2)目的性调整治疗得法,有充足的
7、依据。7.根据血、痰、脓液等培养中细菌学及其药敏结果选药的可能结果细菌对所用的抗菌药物敏感，治疗成功的可能较大，但不保证成功病灶:腹、肺、皮肤感染，成功机会大脑、肝成感染，成功机会小药物、剂量与免疫力和脓液头孢在WBC数低时，效果不好。剂量大、免疫力好会成功；老年、小儿效果不好；脓液存在效果不好8.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学(抗菌谱和抗菌活性)人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)药物的药
