浅谈医保改革中存在的问题与对策

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1、浅谈医保改革中存在的问题与对策【关键词】医保改革城镇职工医疗保险制度在我市已实施2年了，启动以来，医院非常重视，及时制定基本医疗服务措施，全院医护人员认真学习医保制度和政策，积极定出新制度，增强服务意识，更好地为参保人员服务，主动自觉规范自我医疗行为，并在就医环境、服务、技术、收费方面进行了很大的改革，使就医条件得到改善，树立了良好的社会形象，使广大参保人员能够享受到优质的医疗服务。但是，在实际操作中，在某些环节上，给医院带来了一些负面影响，不利于医院的发展。1存在的问题观念陈旧由于几十年来，一直实行公费医疗，使一部分人产生了依赖思想和“大锅饭”心理，形成了“一人公费医疗，全家沾

2、光”，“小病大养，无病也开药”的不良风气。进入医保后，所有这些“铁饭碗”均被打破［1］。因此，群众不理解的矛盾集中到了医院。1.卫生配套改革滞后随着医疗卫生改革的深入，国务院出台了13个配套文件，医保改革、医药收支的运行、医疗费用价格的调整均全面推开，而政府补偿机制却不到位，在国家财政投入相对不足的情况下，有的医院自然而然将注意力集中在收费上，即靠大处方、滥检查，分解服务人次等方法来增加医院收入，根据需求法则，要提高诊疗人次，医院必须降低人均医疗费用，但这必然会给医院带来较大的负面影响［2］。1.超定额比例医保启动后，参保患者要承担的费用增加，一般的伤风感冒，小伤小痛不轻易到医院

3、就诊，到医院就诊的往往是大病和疑难杂症由于病情较重，需要做的检查项目较多，例如:我院呼吸内科往年流感期间收治的病人为全院最多科室，自XX年医保启动以来，住院病人中上呼吸道感染的病人几乎没有，住院患者多为高血压心脏病、肺心病、肺癌等严重疾病。XX年我院收治的住院病人中急、危重症，疑难病人占全院收治病人的%，这一事实说明，收治急危重病人越多的医院，医疗费用超定额标准就越高。一年被扣除超定额比例的资金近2百万元，严重影响基层医院的生存与发展，挫伤了医护人员的积极性。1.病人自费比例增高改革的目的是使广人民群众用比较低廉的费用得到比较优质的服务，我市医保启动后，患者自付比例高达37%左右

4、，就其原因:医保中心将矛盾转嫁给医院，《特殊用药、特殊治疗、特殊检查》由医院自己操作，审核时医保中心认为不符的就拒付医院。为了医院的利益及发展，医院只有采取该谁付谁付的办法;由于收治的疑难杂症较多，故特殊用药比例增高;随着医学科学技术日新月异的突飞猛进，先进医疗设备和治疗手段的引入，住院费用也随之增加，但是新开展手术治疗、检查项目医保不予报销等等情况，增加了病人的自付比例，不同程度的增加了个人的经济负担，人们一时难以接受，甚至对现行的医疗保险政策产生抵触情绪。1.增加了医疗纠纷医疗事故隐患在医疗保险体系的供、需、保三方中，医院是联结保方与需方的桥梁，对于保方来说，供方―医院是医疗

5、费用的水龙头，水龙头开关的大小，对于维持其运行事关重要，因为在一定时期内医疗保险的筹资是一定的，因此从某种意义上讲，医疗保险的保方希望医院把水龙头关得越紧越好，对需方来讲，医院是满足其医疗服务需求，实现投保价值的场所，因参保后，医疗服务费用大部分由供方支付。因此，从某种程度上讲，需方希望医院提供的服务越来越好，越高档越好。对医院自身来讲，在医疗服务过程中除需面对需方和保方有限支持能力的矛盾外，还要面对社会化、道德化、医疗技术发展和自身发展需要的矛盾。由于工作量增大、检查阳性率的考核、费用限制、新技术得不到及时推广等种种原因，这样，矛盾集中在医院就增加了医院医疗纠纷及医疗事故隐患。

6、1.医保中心审核人员专业水平局限医保中心审核人员专业水平受客观因素制约，尚有不足地方，对某些疾病治疗程序不清楚，不熟悉，审核中难免出现差错，但发生争议时常常是医保中心单方面说了算，不该拒付的费用也拒付医院。对策和建议对策提高认识、更新观念为尽快适应医保改革，增强服务意识，更好的为参保人员服务，我院成立了医保协调办公室并由主管副院长亲自负责，设专职人员两名。抽调5名相关人员组成医保审核中心负责审核医保病人的每份病历，每项检查，每张处方。各级管理责人到人，任务明确，层层把关保证医保工作系统化运作。加强和沟通参保患者的关系，及时了解参保患者的需求和意见;与医保中心紧密联系，对医保工作中

7、出现的问题和矛盾，及时向医保中心反馈，积极配合医保中心搞好宣传工作，让前来就诊的参保患者更多的了解、熟悉医改政策，支持医疗制度的改革。打造专科品牌，提高医疗质量临床科室坚持以市场需求为导向，增设了ICU、肿瘤科、产科、中西医结合科、专家门诊、分离扩展了神经内科、肾内、内分泌科、产科、妇科、骨三科，以顺应时代发展，提高服务水平，突出专科特色，增加市场份额;加强医疗质量管理，加大对人员的培养、继续医学教育、学术活动、“三基”培训、病历质量检查等的组织实施力度，强调坚持科主任查房和三查