阑尾炎诊治中的几个问题.doc

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1、阑尾炎诊治中的几个问题　　阑尾炎是常见的外科急腹症，其切口感染发生率高达10%~20%[1],是外科同行非常关注的问题。笔者从阑尾炎的诊断、治疗选择、难做的阑尾炎术中的问题及误诊的情况四个方面谈自己的体会如下。　　1阑尾炎的诊断问题　　1．1腹痛转移性腹痛、右下腹压痛或有反跳痛是急性阑尾炎的基本症状和体征。因此在急性腹痛出现上腹痛、脐周痛、脐下痛、下腹痛均要想到有阑尾炎的可能，不可满足胃痛、胆结石、肠炎、肠痉挛、肠蛔虫的诊断，而要注意密切观察。所谓密切，一般讲的就是上午发病下午要再看，下午发

2、病晚上要再看，晚上发病第2天上午要再看。要观察疼痛的变化部位、程度及伴随的脉率、体温、体征变化。　　1．2白细胞计数急性阑尾炎时白细胞计数大部分升高。特别是中性粒细胞计数升高。然而也有不少病例是尽管阑尾炎症很重而白细胞总数，中性粒细胞均不升高或仅有中性粒细胞升高。此种情况老年人居多。　　1．3尿液化验尿检应作为阑尾炎诊断中的常规。尿检有多量红细胞或白细胞时有可能是尿石症或尿路感染，也有可能是后位阑尾炎或化脓性阑尾炎或阑尾穿孔。也有可能是阑尾炎合并有尿石症。此时腹部检查很重要，如果有明显的腹膜

3、刺激症时，即使B超，X线检查有肾结石或输尿管结石，也不应否定阑尾炎的诊断。　　1．4B超B超在阑尾炎诊断上有相当价值。细致的B超检查发现，不少急性阑尾炎除合并尿石症外尚可合并胆石症，卵巢肿瘤等疾患。在典型的病例中不应发现这些病症而否定急性阑尾炎的诊断。　　2阑尾炎的治疗选择问题　　2．1急性阑尾炎现在很多人被“确诊”为阑尾炎都愿意选择手术。然而由于工作、学习一疾病、经济等原因，还有一些人即使被“确诊”为阑尾炎也还是首选保守治疗。随着急性阑尾炎的早期发现及抗生素的更新换代，及中西医结合的成就

4、，确有不少阑尾炎可以保守治愈。然而对于小儿急性阑尾炎、老年急性阑尾炎及妊娠期急性阑尾炎还是要早期手术为好，即使延迟手术也要争取在阑尾坏死穿孔前手术，要提醒他们注意在很多病例中可以在腹痛发作后几个小时即可发生腹膜炎或阑尾穿孔。　　2．2阑尾脓肿阑尾形成脓肿后，一般不主张手术，而选择中西医结合治疗。这里指的脓肿是真正的脓肿，而不是指大网膜包裹阑尾形成的包块。B超可以确诊脓肿形成与否。如出现高热不退、剧烈腹痛、肠梗阻、脓肿增大时还是要及时手术。　　2．3慢性阑尾炎一般确诊不易。但如有急性阑尾炎发作

5、史或多次发作，尽管症状不典型，如影响工作和学习的，一般手术效果均好。但要注意有些合并有血尿的慢性阑尾炎手术要慎重，因血尿如果是尿石症或输尿管炎症引起，手术后血尿及右下腹不适的症状，不一定能很快消失。　　3难做的阑尾炎术中的问题　　3．1阑尾难找找阑尾的方法：①直接找到阑尾用钳提出；②从回肠末端找到回盲部再找到阑尾；③2先用手找到盲肠部再找到阑尾。遇到粘连致回盲部固定的，先找到回盲部结肠带，沿结肠带定可找到阑尾。要注意盲肠后阑尾、盲肠内阑尾及腹膜后阑尾的情况，要注意有无畸形阑尾。不要拿脂肪垂当

6、阑尾，也不要将输卵管当阑尾，要坚信万变不离其宗：　　阑尾根部一定在结肠带的末端且与盲肠相通。麦氏切口找阑尾较好，切口要够大，必要时离断一部分肌肉，妊娠阑尾炎切口一定要在麦氏点上移。　　3．2阑尾难切找到阑尾后如不能将阑尾提出腹腔及阑尾粘连解剖不清者，属难切阑尾。此时多半要扩大切口逆行切除。可选择合适的拉勾暴露术野，分段切除亦可。只要妥善处理好残端，阑尾亦可做浆膜下摘除(抽心法)，在做难切阑尾时要注意妥善止血，阑尾动脉虽然很小，但结扎不当亦可发生术后大出血。　　3．3阑尾周围脓肿形成时，如确需

7、手术时，一般l周内的均可争取切除阑尾，不要轻易放弃。超过2周的引流即可，不要勉强切除阑尾[2]。　　3．4残端难处理①阑尾根部穿孔时残端处理用间断缝合数针或8字缝合再将肌层间断缝合，不要一律追求荷包缝合；②合并盲肠炎时，残端处理也用间断缝合包埋或再加网膜覆盖。进针要适当深些并选择炎症较轻的地方；③如腹膜后阑尾切除信心不足，恐伤及输尿管时，可静注靛胭脂40mg，l0min后如尿变蓝，而手术野无异常时即可排除输尿管损伤。　　4误诊的情况　　4．1常见的情况①宫外孕或卵巢滤泡或黄体破裂，误诊为阑

8、尾炎；②密克氏憩室炎误诊为阑尾炎；③尿石症误诊为阑尾炎；④急性盆腔炎误诊为阑尾炎；⑤急性输精管炎误诊为阑尾炎；⑥克隆氏病误诊为阑尾炎；⑦回盲部肿瘤误诊为阑尾炎；⑧急性胰腺炎误诊为阑尾炎；⑨胆石症误诊为阑尾炎；⑩十二指肠溃疡急性穿孔误诊为阑尾炎；B11肠系膜淋巴结炎误诊为阑尾炎；B12肺部感染误诊为阑尾炎。　　4．2少见的情况①异物(牙签、甲鱼壳)在回肠末端刺破肠管误诊为阑尾炎；②外伤性回肠穿孔误诊为阑尾炎；③盲肠炎误诊为阑尾炎；④腹腔淋巴结脓肿误诊为阑尾炎(脓肿)；⑤慢性肠梗阻(粪块堵