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时间:2018-09-04
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1、单鼻孔经蝶入路与经颅入路显微切除垂体腺瘤作者:孔伟 薛跃华 徐正保 付伟春 林亦海 冯路 王军友【关键词】垂体腺瘤 垂体腺瘤是常见的良性肿瘤,约占颅内肿瘤的10%,近年来有增多趋势。目前主要有经颅手术和经蝶窦手术两大类。本院自2002年6月至2006年6月收治了经颅及单鼻孔蝶窦入路手术切除并病理确诊的垂体腺瘤24例,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料:本组病例共24例。其中经单鼻孔蝶窦入路组(下称经蝶组)17例,其中男7例,女10例;年龄26~71岁,平均48.6岁。病程20天至10年,平均3.5年。经颅组7例(翼点入路1例,额下入路6例),其中男2例,女5例;年
2、龄40~71岁,平均55.1岁。病程6个月至10年,平均4.6年。1.2 临床表现:头痛13例,视力下降15例,其中伴象限性偏盲4例,双颞侧偏盲11例。闭经、溢乳4例,性欲减退4例。1.3 影像学检查:全部病例行鞍区冠状位CT、垂体MRI检查,微腺瘤(<1cm)4例,大腺瘤(1~3cm)12例,巨大腺瘤(3~6cm)8例。20例蝶鞍均有不同程度的扩大,其中13例主要向鞍上伸展,2例侵犯海绵窦。1.4 内分泌检查:全部病例术前均行内分泌检查,16例血清泌乳素(PRL)水平增高,其中5例PRL>200μg/L,5例PRL100~200μg/L,6例PRL﹤100μg
3、/L。10例睾酮水平下降。1.5 治疗:经蝶组17例。术前准备同传统经蝶手术,经口气管插管全麻成功后,头后仰20度。右侧鼻孔放入浸有0.1%肾上腺素的棉片以减少术中出血。鼻扩张器缓慢扩张使鼻中隔骨折向左侧移位,显微镜下可见骨性隆起结构的蝶嵴,以此为中心找到两侧蝶窦开口,在其下、内侧开骨窗显露鞍底,凿开鞍底,开窗约1cm×31.5cm,常规进行鞍内穿刺抽吸排除动脉瘤,十字切开鞍底硬脑膜。见肿瘤为灰白色鱼肉状,质偏软,用吸引器、不同大小角度的刮匙小心切除肿瘤,双极电凝妥善止血。肿瘤切除后用明胶海绵填塞蝶窦腔,将切除的鼻中隔骨性部分进行鞍底重建,生物蛋白胶封闭鞍底。撤除显微镜及鼻
4、扩张器,复位鼻中隔黏膜,清除鼻腔分泌物后用油纱条填塞,术后3天拔除。右额下入路6例,手术要点:仰卧位,上身抬高15度,头稍后仰偏对侧15度,发际内冠状切口,翻转皮瓣避免损伤面神经颞支;缓慢放脑脊液显露颈内动脉、视神经及肿瘤,穿刺排除动脉瘤;小剂量电灼第一间隙的肿瘤壁使之收缩,十字切开鞍膈后分块切除鞍上及鞍内肿瘤,使视神经、视交叉充分松解;术中注意识别和保护垂体柄。翼点入路1例,手术要点:仰卧位,头转向对侧30°~60°,以Mayfied头架固定头部,按Yasargil翼点入路,翻转皮瓣注意保护好面神经颞支,以蝶骨嵴为中心剪开硬脑膜,开放外侧裂池、视交叉池、颈内动脉池降低颅内
5、压,于第一间隙、第二间隙之间找到肿瘤并分块切除。2 结果 全部病例病理检查确诊为垂体腺瘤,PRL腺瘤6例,无功能腺瘤18例。15例视力障碍患者术后均有不同程度的好转,术后7天内复查PRL16例明显下降,其中4例恢复正常。3例月经恢复正常,4例性功能改善。具体比较见表1,表2,表3。3 讨论3.1 手术切除的程度和手术方式的选择:垂体腺瘤切除的程度除与手术者的技术、经验有关外,还与肿瘤的大小、质地、生长方式及周围结构是否受侵犯等关系密切。随着照明系统和影像技术的发展,手术器械的改进,显微外科技术的提高以及神经内窥镜、神经导航系统的辅助,单鼻孔蝶窦入路治疗垂体腺瘤的术式已广泛
6、应用于临床,但是并非所有垂体腺瘤均适合经蝶入路。通常认为适应证包括:①各种类型的垂体微腺瘤,各种类型的垂体大腺瘤,各种类型的垂体巨大腺瘤(最大径>3.0cm),如主要向鞍上或鞍后上伸展,轻度向鞍上前方及轻度向鞍上两侧者;②肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵蚀鞍背、斜坡者,视交叉前置者,脑脊液鼻漏;③影像学检查肿瘤T1加权像呈等或略低信号,T2加权像呈高信号,增强不明显,质地软者;④年龄较大不能耐受开颅手术者。而额下入路的手术适应证为[2]:①大型、巨型垂体腺瘤向鞍上发展,蝶鞍扩大不明显者;②鞍膈上下肿块呈哑铃状生长,尤其是鞍膈孔小,鞍上肿瘤体积明显大于鞍内肿瘤者;③肿瘤向额叶
7、、颞叶、鞍背后方及后颅窝生长者;④不适宜经蝶入路手术者。翼点入路更适用于向一侧颞叶生长的大型、巨型垂体腺瘤。本组病例肿瘤全切除16例,次全切除8例。3.2 在功能性垂体腺瘤中,以PRL腺瘤最为多见,约占垂体瘤总数的30%,目前较为公认的是以药物治疗为首选。由于病人需长期服药,不能耐受药物的副作用以及出现耐药现象等因素,近年来手术治疗重新引起了大家的重视,尤其是泌乳素微腺瘤。本组PRL腺瘤为6例,其中4例为微腺瘤。微腺瘤中1例服用溴隐亭4年因胃肠道反应重而主动要求手术,另3例怀孕时服用溴隐亭,生育后要求手术治疗。经单
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