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1、经单鼻孔蝶窦入路切除垂体大腺瘤手术技巧【摘要】目的垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，通过本文简单介绍下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体大腺瘤的影响因素。方法通过对71例患者的手术记录，观察手术效果.结果在显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体大腺瘤71例，且肿瘤均突至鞍上,取得满意临床疗效。结论经单鼻孔蝶窦入路切除垂体大腺瘤创伤小，安全高，恢复快，感染机率低，并发症少且症状轻，费用低。�【关键词】鼻孔蝶窦;切除;垂体大腺瘤;手术技巧�作者单位：161000齐齐哈尔医学院附属第三医院6垂体腺瘤是颅内常见肿瘤，仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤，占颅内肿瘤的10%左右。随着显微神经外科技术的提高，位于鞍内的垂体微腺瘤及大腺
2、瘤，经单鼻孔蝶窦入路切除均取得满意效果，经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤已经成为目前最常用手术方式。对于突破鞍隔至鞍上的垂体大腺瘤，目前是开颅切除还是单鼻孔蝶窦入路切除，存在争议[1]。我院2007年3月至2008年12月在显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体大腺瘤71例，且肿瘤均突至鞍上,取得满意临床疗效。现报告如下。�1临床资料�1.1一般资料本组患者71例，其中男27例，女44例。年龄在24~73岁，平均39.7岁。病程3d~10年，平均10月余。�1.2主要临床表现头痛35例，病程为3d~24月。视力下降46例，其中包括只有光感，或只能数指者，病程1周~36月。单侧或双颞侧视野缺损3
3、7例，病程7d~18月。内分泌功能障碍51例，病程4~36月，其中月经紊乱37例，肢端肥大3例，性功能下降6例，甲状腺功能减退4例,Cush病1例。�1.3辅助检查所有患者均常规行鞍区MRI平扫加增强及垂体激素系列等常规检查。依据鞍区MR肿瘤影像将其分为2型，一型为垂直上下型38例，沿中线生长。二型为亚葫芦型[2]33例，有束腰征。上述二型均未有明显侵犯海绵窦。激素检查，本组病例中PRL腺瘤39例，ACTH腺瘤5例，GH腺瘤3例，TSH腺瘤4例，无功能型腺瘤20例。�1.4手术过程术前剃鼻毛。术中患者取仰卧位，全麻术后术区常规消毒，铺无菌巾，鼻腔再次消毒。于软骨及骨性鼻中隔处横行切开
4、鼻黏膜约16cm左右。离断软骨及骨性鼻中隔，将其推向对侧。置入Hardy扩张器并撑开，显露骨性鼻中隔及犁骨，并寻找两侧蝶窦开口，将其视为骨窗上界，找到碟脊将其作为中线，凿开蝶窦前壁并适当扩大开口。进入蝶窦，清除蝶窦内黏膜，确认鞍底位置，高速磨钻磨开鞍底，并扩大骨窗至20mm左右，十字切开硬脑膜进入蝶鞍内即可见肿物。仔细切除之。术中见鞍隔及蛛网膜塌陷，即可认为肿瘤全切除。手术结束时，将适量明胶海绵轻填塞入鞍内以托起过度下沉的鞍隔，防止鞍隔撕裂造成脑脊液漏。两侧填塞膨胀海绵48h。�2结果�手术前后一周患者垂体激素变化经统计学分析，患者手术前后激素水平下降有统计学意义。�2.1从术后第2
5、日患者视力均有不同程度恢复，术后随访6~18月。38例患者视力恢复至正常水平，8例视力有不同程度改善。患者视力下降症状持续3个月以上，则术后恢复不甚理想。32例头痛症状消失，缓解3例，此3例疼痛原因为蝶窦内残血刺激黏膜导致头痛。术后2月疼痛消失。11例术后有一过性垂体低功表现。对症处置后均恢复正常。�2.2并发症15例患者术后一过性尿量增多，尿量在4000~8000mm，持续4~7d左右，经醋酸去胺加压素对症处置恢复良好。11例离子紊乱，经对症处置，76d左右均治愈。出现脑脊液鼻漏者3例，其中2例患者头高位，尽量避免擤鼻涕等增加颅内压行为，术后4d左右鼻漏治愈。其中1例术后术区残血流
6、入第三脑室及侧脑室，导致急性梗阻性脑积水，急诊行侧脑室外引流术及开颅残余肿瘤切除，术后并发脑脊液鼻漏，保守治疗无效，行腰大池引流5d恢复正常。11例患者术后低功表现，给予激素及优甲乐等对症治疗，术后3月内均恢复正常水平。�3手术技巧�3.1蝶嵴是蝶窦前壁中线的标志,凿开蝶窦前壁时应该先紧靠蝶嵴开小窗,然后逐步扩大,防止损伤两侧海绵窦[2]。�3.2蝶窦开口是蝶窦前壁的骨窗标志,应仔细寻找,蝶窦内骨窗上界最好不要超越双侧蝶窦开口连线。�3.3蝶窦内黏膜尽量全切除，防止术后导致颅内感染[3]。�3.4鞍底切口要充分,一般达到直径20mm左右,尽量显露整个蝶鞍,有利于显微镜直视下切除肿瘤及
7、保护垂体和垂体柄。�3.5肿瘤组织一般在鞍前部最多,因而可先前部,尤其是前方两侧,后两侧,再后方的方法进行搔刮,可避免鞍隔或鞍上池蛛网膜过早塌陷,妨碍肿瘤全切除;在MRI提示的肿瘤方向着重反复搔刮[4~6]。�
63.6海绵间窦出血可用明胶海绵压迫10min左右止血。�3.7术后以明胶海绵重建鞍底,以防止垂体脱位或发生脑脊液鼻漏。�4结论�经单鼻孔蝶窦入路切除垂体大腺瘤创伤小、安全高、恢复快、感染机率低，并发症少且症状轻，费用低。为今后垂体大腺瘤切除的理想
