髋关节置换术后感染的一期翻修处理.doc

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1、髋关节置换术后感染的一期翻修处理作者:江红卫,沈铁城,黄永辉,狄东华,赵建忠,田进【摘要】[目的]探讨髋关节置换术后感染的诊断和一期翻修治疗。[方法]回顾性分析自2000年1月~2005年10月本院收治的髋关节置换术后感染病人11例,其中9例采用清创、假体取出后一期翻修的治疗方法。[结果]术后平均随访14个月,9例伤口均一期愈合,无感染复发迹象。关节评分(Harris评分):75~90分,较术前平均提高35分。[结论]髋关节置换术后感染的诊断需要对患者的病史、体征、实验室检查、影像学检查、病原学以及病理学检查结果进行综合分析才能作出正确的诊断。只要诊断明确,彻底清创、合理使用抗生

2、素和抗生素骨水泥,一期翻修同样可以取得满意的临床疗效。【关键词】髋关节;置换;感染;翻修术  髋关节置换术后感染,发生率虽已下降至1%,但绝对数增加,其结果是灾难性的,常导致关节置换的彻底失败,造成残疾、甚至死亡。自2000年1月~2005年10月本院共收治髋关节置换术后感染病人11例,其中9例在彻底清创、合理使用抗生素和抗生素骨水泥的基础上,经过Ⅰ期翻修术取得了良好的治疗效果,现报道如下。  1临床资料  1.1一般资料  本组9例,男7例,女2例;年龄53~68岁。4例初次手术本院完成,5例外院手术后转入。初次手术为:人工股骨头置换3例,全髋关节置换6例。术后3个月感染1例,

3、3~24个月感染7例,24个月后感染1例。1例形成窦道。入院查C-反应蛋白、血沉均明显升高,WBC计数2例升高。X线均有不同程度局限性骨吸收、骨质疏松。细菌培养结果:表皮葡萄球菌生长4例,大肠埃希氏菌1例,阴沟肠杆菌1例,阴性3例。病理检查均阳性。9例扩创后均采用一期翻修术,抗生素骨水泥固定假体。  1.2治疗方法  入院后纠正病人全身情况,完善各项检查,所有患者术前均进行关节穿刺液细菌培养加药敏,有效广谱抗生素治疗1~2周。手术切开彻底清创,切除及清除所有可能被污染组织(肉芽、瘢痕、坏死骨组织、缝线、窦道、拔除假体、清除骨水泥);用抗生素溶液、双氧水、大量生理盐水冲洗创面,最好

4、脉冲加压冲洗,碘伏原液浸泡10~15min后一期假体翻修,假体采用万古霉素骨水泥(万古霉素1.0g加入骨水泥404g)固定。术中多个部位取材进行组织学及病理学检查,术后继续应用有效广谱抗生素3周以上,复查ESR、CRP,练习关节活动。  2结果  患者术前均有患肢关节的疼痛,活动受限,结合相关检查,诊断假体周围感染明确。术后平均随访14个月,所有病例伤口均一期愈合,无感染复发迹象。影像学检查未见有近期并发症,假体固定可靠(图1、2)。关节评分(Harris评分):75~90分,较术前平均提高35分。  3讨论  3.1髋关节置换术后感染的诊断  假体周围感染可发生于术后数天或数年

5、,既往手术史、糖尿病、类风湿关节炎、长期应用皮质激素、合并慢性感染、尿管留置等为关节置换术后感染的危险因素。髋关节置换术后感染根据临床发生时间可分为:早期感染:术后1个月内;延迟感染:术后6~24个月;晚期感染:术后24个月〔1〕。早期感染临床表现典型,延迟感染及晚期感染至今没有一个诊断的金标准。由于部分患者并不表现出明确的感染症状,因此鉴别松动是无菌性或是感染性,不仅困难较大,而且极为重要,如果未对可疑的感染灶认真处理即行翻修术,假体极有可能因感染而很快再次松动。作者认为当出现下列情况时,应考虑髋关节置换术后感染:患肢不明原因的疼痛且呈持续性、负重后加重或静息痛;发热、关节红肿

6、、关节活动受限、窦道形成;血沉快,一般30mm/h以上,CRP>20mg/L;X线片表现骨质疏松、骨缺失、假体松动(股骨髓腔内侧不规则、扇形花边样皮质骨吸收);关节穿刺或局部组织细菌培养阳性;假体周围组织冰冻切片,白细胞>5个/高倍视野〔2〕。本组患者术前均有患肢关节的疼痛,活动受限;入院查C-反应蛋白、血沉均明显升高,WBC计数2例升高;X线均有不同程度局限性骨吸收、骨质疏松;细菌培养:表皮葡萄球菌生长4例,大肠埃希氏菌1例,阴沟肠杆菌1例;病理检查均阳性,假体周围感染的诊断明确。  图1患者,男,58岁,人工双动股骨头置换术后,股骨近端大转子骨破坏(略)  图2一期抗生素骨水

7、泥翻修术后1年假体固定牢固(略)  3.2细菌培养的复杂性  本组其中3例病人有明显感染症状,反复穿刺培养结果阴性;1例关节穿刺液与深部组织培养结果不一致。造成上述结果的原因可能有:(1)术前抗生素的应用;(2)培养条件不合适;(3)细菌的变种,缺陷菌种。本组阳性6例:表皮葡萄球菌4例,大肠埃希氏菌1例,阴沟肠杆菌1例。阴性3例。目前认为表皮葡萄球菌和金葡菌是最常见致病菌,革兰氏阴性菌占11%,厌氧菌占12%〔3〕。本组细菌培养结果与上述情况大致相符。  3.3髋关节置换术后感染

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