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1、自行设计双层普理灵网片疝修补的临床应用作者：袁联文，周建平，刘栋才，舒国顺，周家鹏1临床资料 1.1一般资料本组共102例患者，年龄32～89岁，平均（67±5.9）岁。依据中华外科学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分类方法［1］，Ⅲ型疝67例次，Ⅳ型疝46例次。 1.2修补材料选择美国强生Ethicon公司提供的聚丙烯单丝编织的不可吸收网片或轻质Prolene网片。这类材料具有良好的抗感染力和组织相容性，能与人体组织迅速黏合固定。规格为11cm×6cm或15cm×15cm。 1.3手术方法 1.3.1适应
2、证自行设计双层Prolene网片疝修补术适应证同普理灵疝装置(PHS)无张力疝修补术，主要适用于腹横筋膜缺损较大或骑跨疝者，在中华外科学会疝和腹壁外科学组分型中的Ⅲ、Ⅳ型。 1.3.2麻醉选择局部麻醉89例次，连续硬膜外麻醉12例次。 1.3.3操作步骤常规消毒铺巾，取经内、外环间平行于腹股沟之斜切口，切口长约4～6cm。切开皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜，分离出足够大的第一间隙。分离的间隙面积与上层网片大小相适宜,一般左右径在6cm以上,内侧达耻骨结节,上下径在4cm以上,下方至腹股沟韧带。避开神经纵行切开提
3、睾肌，分离精索及疝囊，根据疝囊的位置和缺损的大小分级，探明腹横筋膜薄弱、松弛程度或缺损情况,并明确是否存在骑跨疝。分离腹膜和腹横筋膜间隙，锐、钝结合游离，创建以疝环为中心的腹膜前间隙,使间隙足够大以能放置直径6cm以上的网片。如2个疝囊均较大或腹横筋膜松弛或缺损较大者,将薄弱或缺损的腹横筋膜切开、分离出上下页。剪取6cm×7cm大小的网片修剪成椭圆形作为下层补片(见图1)。置入腹膜前间隙铺平,然后间断或连续缝合腹横筋膜上下页(见图2)。缝合时注意将缝针通过相应处的网片,以达到固定的目的,重建的内环孔以恰好可通
4、过精索为宜,缝合后嘱患者咳嗽,检查腹横筋膜的重建缝合是否严实。将剩下4cm×6cm大小的Prolene网片进行修剪作为上层补片,把上层补片放置在腹外斜肌腱膜下间隙内，将其展平，外侧部分覆盖过内环外1.5～2.0cm,内侧达耻骨结节,下方达腹股沟韧带,上方超过弓状缘1.0～2.0cm。把上层补片剪一豁口将精索套入，缝合豁口(见图1)。将上层补片分别固定在腹股沟韧带、联合肌腱上和耻骨结节处，将精索复位，缝合腹外斜肌腱膜，缝合皮下组织，皮肤用3-0的爱惜康可吸收线皮内缝合。 1.3.4疝囊的处理2采用本方法修补的
5、斜疝一般疝囊较大，在腹股沟管中部横断疝囊，近侧缝闭后回推，以避免过多游离。对于较大的直疝，则提起疝囊，顺疝囊颈剪除腹横筋膜1周，轻轻提住剩余疝囊缘，用一块湿纱布沿疝囊壁轻轻下推，分离腹膜和腹横筋膜间隙，创建以疝环为中心的腹膜前间隙。对于疝囊粘连较重者，可直接将疝囊高位结扎。如伤口出血较多，放置引流管于腹股沟管中，可有效防止术后阴囊或伤口血肿。 1.3.5结果102例手术均顺利完成，手术时间30～60min，平均手术时间45min。局麻者术后即可进食及下床活动,硬膜外麻醉术后6h下床活动,术后0～8天出院，平
6、均3天。无血肿、感染等并发症,伤口均一期愈合。随访3～48个月，无复发。 2讨论 自行裁剪双层Prolene网片修补的设计，是在基于笔者应用各种腹股沟疝修补基本方法的经验结果和有关PHS疝修补术文献报道的基础上完成的。单层疝修补术的缺陷，在于其修补的覆盖面小，不能将整个耻骨肌孔覆盖，一旦腹腔内压增加，即可再发新疝。因此如遇耻骨肌孔的缺损＞4cm，或为骑跨疝时，用一个双层补片，可防止疝的再发。双层网片安放成功的要点如下：（1）充分游离上、下层补片的间隙，以达到平整放置网片为宜；（2）腹膜前间隙的游离注意锐、
7、钝结合，多数情况下很易分开，在复发性疝者以直视下锐性分离为主；（3）遇到骑跨疝的2个疝囊均较大或腹横筋膜松弛或缺损较大者，将薄弱或缺损的腹横筋膜切开、分离出上下页，便于游离腹膜前间隙和放置下层网片。（4）下层网片应覆盖整个耻骨肌孔区,在缝合腹横筋膜上下页同时将内层网片固定，一方面保证了下层网片的稳定，另一方面使薄弱的腹横筋膜本身得到了加强;（5）上层网片加固时，注意将网片铺平，在精索外侧缺口处缝合2针，在耻骨结节处将网片缝在该处筋膜上。 笔者的临床结果表明自行裁剪双层Prolene网片修补效果良好，达到PH
8、S同样的修补效果。与PHS相比，它有以下优点：（1）放置下层网片方便，确切；（2）腹横筋膜重建时同网片固定在一起，业已薄弱的腹横筋膜得到了加强，此时薄弱的耻骨肌孔区由上、下网片和中间加强了的腹横筋膜三层结构加固，类似于三明治，故称之为三明治网片修补术［2］（见图3）；（3）仅需一张普通补片，费用低廉，适合于在基层医院推广。 （本文图片见封三 略） ［参考文献］ 1中华医学会疝和腹壁外科学组.腹
