妇产科笔记 妇产科重点——妊娠晚期出血

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1、妊娠晚期出血第十二章2教学重点了解胎盘早剥的病因、病理、预防前置胎盘的病因、预防，掌握⒈胎盘早剥的定义⒉前置胎盘的定义熟悉胎盘早剥的临床表现、分类及对母儿的影响前置胎盘的临床表现、分类及对母儿的影响前置胎盘的治疗原则第一节胎盘早剥placentalabruption定义:妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离国内发病率0.46%-2.1%，胎盘早剥【病因】1.孕妇血管病变：全身血管病变→底蜕膜螺旋小A痉挛或硬化→毛细血管缺血坏死→出血、胎盘早剥2.机械性因素：外伤，行外倒转术脐带过短或绕颈3．宫腔内压骤然减小：双胎、羊水过多4．子宫静脉压突然

2、升高仰卧位综合征→压迫下腔静脉→回心血量↓→血压↓→子宫静脉淤血→静脉压↑→蜕膜静脉床淤血或破裂→胎盘早剥其它高危因素吸烟滥用可卡因孕妇代谢异常血栓形成倾向子宫肌瘤前次病史【类型及病理生理变化】分为:显性剥离（revealedabruption）-外出血隐性剥离（concealedabruption）-内出血混合性出血（mixedbleeding）胎盘早剥子宫胎盘卒中uteroplacentalapoplexy：（Couvelaireuterus库弗莱尔子宫）内出血→胎盘后血肿→局部压力↑子宫壁间血液积聚→肌层纤维分离/断裂→血液浸入子宫浆膜层→子宫表面呈蓝紫色瘀斑，胎盘附

3、着处更明显胎盘早剥凝血功能障碍：剥离处组织释放组织凝血活酶→母体循环内→激活凝血系统→DIC→各脏器微血栓形成→脏器损害DIC持续存在→激活纤溶系统→FDP↑→继发纤溶亢进【临床表现与分类】国外：Sher分类法，分三度Ⅰ度：剥离面积小，症状轻微，阴道流血，轻度腹痛腹部检查：子宫软、与妊娠周期相符宫缩有间歇，胎心清，胎儿正常胎盘母体面上有凝血块及压迹胎盘早剥Ⅱ度：剥离面1/3左右，流血量与贫血不符腹痛突发性、持续性子宫大于孕周，宫底升高胎盘附着处有压痛宫缩有间歇，胎儿可存活Ⅲ度：剥离面＞1/2，临床表现重于Ⅱ度休克征子宫板状硬，胎位不清，胎心消失Ⅲa无凝血功能障碍Ⅲb有凝血功

4、能障碍胎盘早剥【辅助检查】1.B超：典型声像图-胎盘与子宫壁间出现液性低回声区胎盘异常增厚或边缘“圆形裂开”Ⅰ度者因无血肿，可无上征注意排除前置胎盘同时观察胎儿宫内情况胎盘早剥2.实验室检查：全血细胞计数及凝血功能Ⅱ、Ⅲ度者查肾功并发DIC者查：筛选试验（血小板，凝血酶原时间、FDP）纤溶确诊试验（凝血酶时间，优球蛋白溶解时间血浆鱼精蛋白副凝试验）紧急时可做血块退缩试验胎盘早剥【诊断与鉴别诊断】注意典型症状、体征与前置胎盘、先兆子宫破裂鉴别判断并发症【并发症】1、DIC和凝血机制障碍2、产后出血3.急性肾功能衰竭4.羊水栓塞胎盘早剥对母儿影响增加：剖宫产率、贫血、产后出血、

5、DIC胎儿缺氧、新生儿窒息、早产围产儿死亡率达11.9%，25倍于无胎盘早剥者【治疗】1.纠正休克:输新鲜血液，监测中心静脉压2.一旦确诊及时终止妊娠：(1)经阴道分娩：Ⅰ型，宫口已开大经产妇短时间可分娩(2)剖宫产：Ⅱ型以上，尤其初产妇，短时间不能分娩胎儿窘迫胎儿已死不能短时内娩出破膜后产程无进展(3)出血不止或DIC则切除子宫3．并发症处理(1)凝血功能障碍：在迅速终止妊娠的基础上抗凝治疗：补充凝血因子新鲜血、血小板等新鲜冻血浆补充纤维蛋白原高凝期肝素化，纤溶期或显著出血倾向禁用肝素化及补充凝血因子基础上用纤溶抑制剂(2)预防肾功能衰竭：利尿、血液透析(3)产后出血：宫

6、缩剂、子宫按摩、子宫切除【预防】加强产前检查防治并发症避免外伤治疗操作轻柔复习思考题1.胎盘早剥的类型及各自临床表现如何？2.胎盘早剥有哪些严重并发症？3.哪些胎盘早剥患者需行剖宫产？4.名词解释：胎盘早剥子宫胎盘卒中隐性剥离第二节前置胎盘（placentaprevia）定义：妊娠28周后胎盘附着于子宫下段甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口其位置低于胎儿先露部发病率：0.24%～1.57%85~95%为经产妇本病是晚期妊娠出血的主要原因前置胎盘【病因】1.子宫体部内膜病变：感染/损伤→子宫内膜炎，内膜受损→子宫蜕膜血管生长不全→胎盘血供不足→胎盘面积扩大2.胎盘异常：面积过大（

7、双胎）、副胎盘、膜状胎盘3.受精卵滋养层发育迟缓：受精卵着床下移【分类】：以胎盘边缘与子宫颈内口关系分：完全性前置胎盘（中央性）：胎盘组织完全覆盖宫颈内口部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口边缘性前置胎盘：胎盘附着下段,边缘到达宫颈内口,未覆盖依据处理前最后一次检查决定分类★低置胎盘：胎盘位于下段,边缘极为接近但未达到宫颈内口前置胎盘【临床表现】1.主要症状：妊娠晚期或临产时出现无诱因、无痛性反复阴道流血警戒性出血-完全性前置胎盘，在28周左右初次出血。流血原因：下段伸展，宫颈管消失→胎盘不能相应伸展→胎盘剥离