胆道术后黄疸22例诊治分析.doc

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1、胆道术后黄疸22例诊治分析作者：王祥龙林健斌周红斌朱耀标【关键词】胆道术后黄疸胆道术后出现黄疸在临床上时有发生，多与胆管结石残留、胆道损伤、胆瘘、肝细胞损伤等关系密切。如果术后黄疸鉴别诊断和处理不恰当，往往造成严重的不良后果。本次研究共用手术及非手术疗法处理各类胆道术后黄疸病患22例,现就术后黄疸的原因、预防及处理措施报道如下。　　1　资料和方法　　1.1　一般资料　2001年1月至2007年12月温岭市箬横中心卫生院胆道术后出现黄疸22例,其中男性13例,女性9例,年龄30～80岁,平均(53.10±6.75)岁。胆道手术方式：腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystec

2、tomy，LC)12例，开放胆囊切除加胆总管探查术10例，其中2例合并左肝叶切除，10例胆总管探查均放置T型管引流。黄疸于术后2～3d出现，伴不同程度的右上腹胀痛、发热等，肝功能复查提示所有病例总胆红素均比原来升高，均在72.8umol/L以上。　　1.2　诊治情况　22例胆道术后黄疸诊断根据血胆红素、血清肝酶、尿胆红素等化验及B超、内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopan-creatography，ERCP)、磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP)、经T型管胆道造影等检查

3、，诊断及治疗情况如下：胆总管结石残留10例，其中6例经ERCP同时奥迪氏括约肌切开(endoscopicsphincterotomy,EST)术，网篮取石，3例于术后2月行经T管窦道胆道镜检查取石，1例开腹胆总管切开取石，放置T管;胆道损伤3例，再次手术证实均为LC手术中钛夹误夹胆总管造成局部坏死，2例行Roux-Y胆肠重建，1例行胆管切开T型管引流，半年后拔除T型管再次出现黄疸，行ERCP检查，证实胆管狭窄，行内置支架扩张术;4例胆瘘2例为LC术后，考虑为迷走胆管损伤或胆囊管残端处理欠佳所致，行经内镜鼻胆管引流+经皮穿刺置管腹腔引流术，另2例为胆道探查术拔T管后予及时放置引流管保证通畅引流;

4、诊断肝细胞损伤性黄疸5例，给予护肝、利胆等保守治疗。　　2　结果　　本组肝细胞损伤性黄疸5例，经护肝、利胆治疗，黄疸均在10～28d内消退。梗阻性黄疸17例，均经开腹手术和内镜治疗治愈。其中1例胆管损伤处理后出现胆道狭窄和黄疸，经内镜支架置入后黄疸逐渐消退，半年后经内镜拔除内置管，随访1年，无黄疸出现，其余16例随访6个月～4年，无黄疸复发。　　3　讨论3　　胆道术后出现黄疸原因复杂，发生率亦较高,有报告达20%[1]。本次研究分析可见,胆道术后胆道结石残留、胆漏、肝外胆道损伤是造成术后黄疸的主要原因，这些与术者对胆囊管结石、胆道变异的认识不足和手术操作不当有关。　　黄疸常见的原因为胆总管结石

5、残留，本次研究单纯结石残留10例(45.45%)，导致胆总管结石残留的原因主要为术前胆管结石漏诊，其次为术中牵拉、钳夹挤压胆囊致胆囊颈部或胆囊管结石坠入胆总管内，以及术后胆囊残株结石排入胆总管。胆总管固有结石，特别是胆管下段，壶腹部小结石在胆管不扩张的情况下，B超诊断有其局限性，诊断准确率仅为55%～70%[2，3]，因此胆管结石残留在所难免，实践中应仔细询问有无发热、黄疸病史，肝功能检测总胆红素是否大于正常，尤其是碱性磷酸酶、r-GT成倍升高，应高度警惕胆管下段小结石的可能，应常规行MRCP或ERCP检查。术中应重视胆道造影或胆道镜检查，必要时行胆道探查术、EST术。胆总管切开探查力求彻底有

6、效，解除梗阻，取净结石，通畅引流，必要时应用术中胆道镜检查。　　胆管损伤是胆囊切除术中最严重的并发症之一，如果术中胆管损伤未及时发现或发现后处理不当，可致术后黄疸。胆管损伤致黄疸出现的时间较早，B超检查常可确诊，本次研究3例胆管损伤均来自LC，LC中为避免损伤胆管以下两种情况应引起重视：①患者瘦小，脂肪堆积较少,胆管较细，牵拉胆囊常使胆总管与肝总管成角移位，而误将胆总管作胆囊管处理;②Calot三角解剖不清，胆囊管的走行与相关管道的关系不明时仅局限于某一处的解剖,造成判断失误，致胆总管横断这一灾难性并发症的发生。在Calot三角解剖不清，三管判断不确定情况下，不要轻易放置钛夹。采用冲吸钝性解剖

7、法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤，并术中胆道造影以尽早发现损伤，可以避免更大的损伤或二次手术[4，5]。　　胆瘘也是胆道术后常见并发症之一，常可导致术后黄疸。本次研究中4例因胆瘘出现术后黄疸，2例为LC术后行经内镜鼻胆管引流+经皮穿刺置管腹腔引流术，另2例为胆道探查术拔T管后予及时放置引流管保证通畅引流治愈。LC手术中要正确处理好胆囊管残端，钛夹钳闭胆囊管必须完全、牢固，剥离胆囊时，要注