任琢珊教授治疗脑出血的经验.doc

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1、任琢珊教授治疗脑出血的经验【关键词】脑出血；中药疗法；名医经验；任琢珊　任琢珊教授是河北大学附属医院中西医结合科主任医师，原保定市中西医结合学会理事长，全国第2、3批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医40年，学验俱丰，擅长治疗中医内科疑难杂症，尤以中西医结合治疗心、脑血管病独具专长。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将任老师治疗脑出血的经验介绍如下。　　1概述　　脑出血属中医学中风范畴，又名卒中。多由忧思恼怒，或恣酒纵欲或饮食不节，或劳累过度以致阴亏于下，肝阳暴张，内风旋动，气血逆乱，夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽心窍，而发生猝然昏仆、半身不遂等症。其发

2、病不外阴阳偏盛，气血逆乱，风火相煽，痰浊壅塞，瘀血内阻，形成本虚标实、上盛下虚的证候。急性期虽有本虚之证，但以风阳、痰热、腑实、血瘀等标实之候为主；又因夹痰浊蒙蔽心窍，壅塞清阳之府，故上盛症状也较明显。而恢复期多侧重本虚，其虚可见阴虚与气虚，而以气虚多见；因痰、瘀仍在，阻于经脉故半身不遂、偏身麻木等俱在。　　2辨治特点　　2.1急性期重视通腑法的应用脑出血常合并其他脏腑功能失调而出现中焦气机紊乱、痰热互结；或脱水药应用日久灼伤津液导致恶心呕吐、纳差、便干、便秘；腑气不通，浊邪上犯，蒙闭清窍，使意识障碍加重。任老师认为此时必通腑气，不必拘泥于病重而不敢用

3、通下之法。腑气通，痰热壅盛之邪速去而正安。常用大黄单煎或大黄、三七共煎汤口服或鼻饲，亦可配伍瓜蒌、胆南星、竹茹、枳实、厚朴即星蒌承气汤之意。由于病后胃肠蠕动减慢，肠中毒素吸收增加，加剧脑损害，通腑法有利于废物排出，起到排毒护脑作用，且促进胃肠功能恢复，大黄通腑且可降低胃中pH值，保护胃黏膜，防治应激性溃疡［1］。此法既可通腑泻热、通畅气机以敷布气血，又可急下存阴。　　2.2活血化瘀治疗可贯穿始终任老师认为，离经之血即为瘀血，故脑出血可视为“瘀血”，即可应用活血化瘀治疗（有凝血功能障碍者除外）。他还认为，脑出血急性期如同缺血性卒中一样，也存在“半暗带”，

4、其外周尚有血管痉挛区域，且痉挛面积与出血部位及出血量呈正相关。出血后血肿周围、相邻部位，甚至远隔区域出现广泛的脑血流量下降，从而引起持续的脑缺血性损害，加速脑出血后脑水肿的发生和发展，这种病理改变，可以严重影响患者病情和预后。所以，改善“半暗带”或血管痉挛区域的供血，是治疗脑出血急性期的重要环节。现代医学的这一发现，为脑出血的活血化瘀治疗奠定了一定理论基础。3　　脑出血后促使纤维蛋白结合的凝血酶释放继发性增加，从病理生理学角度，凝血酶释放增加，可加速破裂血管的堵塞，阻断再出血。但此酶的过量释放对神经细胞有损害作用。故脑出血急性期如果病情允许即可酌情应用

5、活血化瘀治疗。恢复期再出血的可能性减少，而活血化瘀治疗可改善血肿周围血液循环，增加局部血流量从而促进部分脑组织功能恢复。　　在任老师的指导下，笔者临证中凡脑出血急性期适合内科治疗的患者（基底节或脑叶出血＜30mL，小脑出血＜10mL，脑干出血＜5mL)除采用脱水、降颅压、调节血压、防治脑内脏综合征等常规治疗方法外，酌予活血化瘀药治疗，如选用常规剂量复方丹参注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液等，或辨证加活血化瘀中药治疗，常用补阳还五汤、镇肝熄风汤等加减，酌情选用水蛭治疗亦可取得较好的临床疗效。由于脑出血以老年为多，许多恢复期患者表现出虚象，且一般以肝肾阴

6、虚者为多，这也可能与脱水药的应用有关，此期多采用补肾调肝兼以活血化瘀治疗，较单纯活血化瘀疗效更佳。　　2.3注重病后精神障碍的调治脑出血患者常合并精神障碍，其中抑郁症的发病率为25%～60%［2］。合并抑郁症的患者多丧失功能锻炼的信心，严重影响病后康复，不容忽视。除指导家属做好患者的饮食起居、心理疏导以助患者恢复外，任老师予以辨证论治。认为其多为虚实夹杂之证，虚多实少，虚者多为肝肾阴虚、肝郁脾虚、心肾不交、虚火上炎等，实者多与瘀、痰有关。常用治疗方法有养肝补肾、交通心肾、疏肝解郁、活血化瘀等，常用方有一贯煎、丹栀逍遥散加减，并在方中加入现代药理研究具有

7、抗抑郁作用的中药，如石菖蒲、黄芪、银杏叶、补骨脂、黄连等，严重者还可配合盐酸多塞平口服，常取得较好疗效。　　3典型病例　　例1杨某，男，68岁，农民。2004-11-08初诊。晚餐后突然出现头痛、呕吐，继则昏仆不醒人事，左侧偏瘫，尿失禁。既往有高血压病病史10年，未规律服降压药，血压波动在26.7～20.0/16.0～14.7kPa（200～150/120～110mmHg）。刻诊：体温36.9℃，呼吸90次/min,呼吸24次/min,血压28.0/16.0kPa（210/120mmHg）。呈浅昏迷状态，压眶反应存在，双瞳孔正大、等圆，双肺呼吸音清，心

8、率90次/min，律齐，腹部正常，左侧肢体肌力0级，右侧肢体有自主活动，左侧巴氏征阳性，余病理