拖出式肛管结肠吻合术在低位直肠癌中的应用.doc

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1、拖出式肛管结肠吻合术在低位直肠癌中的应用【关键词】,直肠肿瘤;直肠结肠切术;结肠肛管吻合术摘要目的:探讨拖出吻合术在治疗低位直肠癌中的安全性及效果。方法:回顾性分析我院1998年1月～2004年12月期间42例低位直肠癌病人拖出式肛管结肠吻合术。结果:全组术中结肠、肛管吻合术过程均顺利。术后发生吻合瘘2例、吻合口狭窄1例，无手术死亡病例。随访1年～2年随访率100%。盆腔复发2例，术后近期内肛门控制稀便功能欠佳。术后6个月排便功能均良好。结论:保留肛门括约肌的拖出肛管、结肠吻合术是安全可行的。关键词直肠肿瘤;直肠结肠切术;结肠肛管吻合术我院自19

2、98年1月～2004年12月期间对42例低位直肠癌患者采用结肠拖出行结肠肛管吻合治疗，疗效满意。现报到如下。1临床资料　1.1一般资料本组42例，男24例，女18例，年龄33岁～75岁。肿瘤距肛门缘平均5.65cm，肿瘤位于返折部的16例，返折部以下的26例。组织学分型:高分化腺癌12例，中分化腺癌10例，低分化腺癌11例，粘液腺癌9例，术后病理学检查切缘均阴性。临床病理分期:DukesA期10例（占23.8%），B期22例（占52.3%），C期6例（占14.2%），D期4例（占9.5%）。1.2手术方法取截石位，腹部手术进行保留盆腔植物神经的直

3、肠系膜切除术。从肠系膜下动脉根部切断结扎，保留乙状结肠的边缘血管弓，游离结肠脾曲，必要时切断胃结肠韧带及结肠中动脉的左侧分支，以保证吻合口无张力。常规清扫各站的淋巴结，充分游离直肠达肛提肌平面接近齿状线水平。于肿瘤上方15cm以上切断乙状结肠。会阴组充分扩肛后于肿瘤下缘处用心耳钳夹住直肠，在钳子下方切断直肠移去标本。用蒸馏水及碘伏彻底冲洗盆腔，用Allis钳将肛管翻出肛门外，将近端结肠经翻出的直肠拖出肛门外2cm～3cm分四象限行结肠肛管吻合术、完成1W缝合，再将结肠全部还纳于盆腔内。冲洗腹腔后，骶前放置引流管从肛门一侧引出，缝合盆底腹膜。2结果

4、本组无手术死亡病例，切缘均经病理证实无肿瘤细胞残留，吻合口狭窄1例，经扩肛后能正常排便。吻合瘘2例（占4.7%），经保守治疗痊愈，术后肿瘤局部复发2例（占4.7%），无吻合口复发病例。随访发现术后排便功能一个月内控制稀便功能欠佳，大便次数3次/d～10次/d，6个月后排便基本正常（大便1次/d～2次/d），能分辨粪便性质，获得满意的控便功能。33讨论3.1手术指征选择随着对直肠癌淋巴结转移规律的研究，腹膜返折以上直肠癌，只要进行上方的淋巴结清扫，腹膜返折以下的直肠癌只要进行上方和侧方的淋巴结清扫，即能达到根治。手术适应证为:①肿瘤直径小于肠周径1

5、/2。②肿瘤距肛缘大于5cm活动良好。③直肠周围软组织无浸润。④患者意愿强烈要求保肛者。　3.2手术要点低位直肠癌是否可行保肛手术，关键是须确保该手术在切除肿瘤方面的彻底性，术后可以恢复良好的排便节制功能。保肛手术要求保留肛门结构完整（即肛门括约肌、肛提肌、齿状线上2cm以上的直肠粘膜）血运和神经支配。为防止吻合瘘的发生，可做暂时性横结肠造口术［1］。采用盲肠、回肠置管造瘘，使直肠吻合在无负荷条件下正常愈合。一般手术后9d～10d拔除该管［2］。将结肠无张力脱出肛缘外进行吻合口瘘的关键因素之一［3］。术后放置骶前引流要充分有效，时间不少于10d可

6、从肛门两侧引出，采用负压吸引。如发生吻合口瘘可采用局部冲洗，有利于吻合口瘘的愈合。3.3局部复发率的预防①术前放疗可以降低直肠癌的局部复发率，提高生存率。可以使肿瘤缩小，增加手术治疗机会，对于DukesB、C期病人可降低局部复发率。因其中80%病人死于局部复发而无运处转移［4］。②术中要注意无瘤技术，开腹后立即以纱带结扎肿瘤近端的结肠。阻断肠腔后，自肛门以碘伏溶液或洗必泰溶液反复冲洗肛管、直肠，然后以含5-FU等抗癌药物的生理盐水冲洗［5］。③根治要求:由于直肠癌的死因主要是局部复发，而局部复发95%以上为肠外型。且研究表明复发与术式及远切端长度

7、（≥2cm）等关系不大，影响复发的是肿瘤分期。因此特别是B、C期病人，在无瘤术同时应做全直肠系膜切除及侧方清扫，盆底吻合口周围的脂肪和淋巴组织也应清除［6］。　参考文献［1］吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学.第6版，北京:人民卫生出版社，1999:1200.［2］邱辉忠，林国乐.双吻合器技术在直肠癌术中的应用.中国实用外科杂志，2003，23（1）:48.［3］李衍杭，徐智.实用普通外科手术彩色图谱.上海:第二军医大学出版社，2002:245.［4］邵永孚.重视直肠癌术后局部复发的预防.中国胃肠外科杂志，2003，3（4）:201.［5］董新舒，赵

8、鹏.双吻合器技术在直肠癌低位前切除术中的应用及并发症的分析.中华普外科杂志，2002，14:280～281.3［6］郁宝铭，李东华，郑民