设置内部医疗机构备案书

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1、设置内部医疗机构备案书医疗机构名称：__________________设置单位(盖章)：__________________申请备案日期：__________________设置内部医疗机构的报告上海市松江区卫生和计划生育委员会:经我单位研究决定,设置一所为本单位内部职工服务的医疗机构,该医疗机构选址在___________________;投资总额为___________。请予以备案，并请核定以下项目：1、名称：2、类别：3、诊疗科目：4、服务对象：5、经营性质：6、法定代表人：7、主要负责人：8、其它：设置单位：(章)法定代表人签字：年月日附表1:设置单位（机关企事业单位）情况单

2、位名称电话地址邮编单位性质联系人法定代表人身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注：说明：1、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；2、“单位规模”填职工人数，并提供劳动用工指标文件。3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）附表2：医疗机构主要负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址人事关系在编聘请简历：提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、正式在编证明

3、或调令。附表3：拟设医疗机构简况名称：　　　　　　　　　　　电话：地址：　　　　　　　　　　　邮编：主管单位名称：医疗机构主要负责人：服务对象：服务方式：□门诊□保健□住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：　　　　　　　　　建筑面积：　　　建筑面积中业务用房面积：资金总计：　　万元；固定资产：　　万元；流动资金：　万元科室设置：说明：1、“服务方式”在□中划√；　　2、“科室设置”：有条件分科的按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；无条件分科的填“预防保健”。附表4：医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目□01.预防保健科□30.医学检验

4、科□02.全科医疗科□31.病理科□03.内科□32.医学影像科□04.外科□50.中医科□05.妇科□50.01.内科专业□06.妇女保健科□50.02外科专业□07.儿科□50.03.妇科专业□08.小儿外科□50.04儿科专业□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业□10.眼科□50.06.眼科专业□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科专业□12.口腔科□50.08口腔科专业□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业□14.医疗美容科□50.10骨伤科专业□15.精神科□50.11肛肠科专业□16.传染科□50.12老年病科专业□17.结核病科□50.13.针炙科专业□18.地方病

5、科□50.14推拿科专业□19.肿瘤科□50.15康复医学专业□20.急诊医学科□50.16急诊科专业□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□22.运动医学科□50.18其它□23.职业病科□51.民族医学科□24.临终关怀科□52、中西医结合科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科附表5：人员情况总表职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医师资格执业医师执业助理医师药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员

6、主任技师副主任技师主管技师技师技士工程人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员　　附表6：本单位正式在编医护人员名单姓名性别年龄学历专业职称医师资格级别备注：医师资格级别选填执业医师或执业助理医师　　附表7：聘用医护人员名单姓名性别年龄学历专业职称医师资格级别备注：医师资格级别选填执业医师或执业助理医师附表8：在编医护人员情况表姓名性别年龄从事专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别证书编码户口所在地身份证号现在住址电话简历：

7、提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、正式在编证明或调令。（每位在编人员填写一份，不够自行加页）附表9：聘用医护人员情况表姓名性别年龄从事专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别证书编码户口所在地身份证号现在住址电话简历：提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如离