肺癌脑转移的综合治疗.doc

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1、肺癌脑转移的综合治疗【关键词】肺癌脑转移综合治疗　　脑转移是肺癌的主要并发症之一，是导致治疗失败的常见原因。近年来，随着肺癌发病率的上升，各种先进影像诊疗技术的进步，肺癌脑转移的诊断率呈现明显增高趋势。有文献报道，小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）初诊脑转移的发生率为10%，2年后可达到80%，非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）脑转移的发生率约20%，尸检为40%［１］。肺癌一旦发生脑转移，临床上已属IV期，病情迅速恶化，若不积极治疗其自然生存期＜3个月。因此如何合理治疗肺癌脑转移以提高生存质量、延长生存期，

2、一直来都是研究的热点之一。　　1肺癌脑转移的临床特点　　肺癌脑转移的发生率高，其机制考虑为肺部血管和淋巴管网丰富，脑血管和椎静脉之间有吻合支，含有癌细胞的血流可不经过肺毛细血管的滤过而经侧支直接入脑，又有研究发现肺癌具有嗜神经组织的特性，对中枢神经系统有特别的亲合力［２］。肺癌脑转移的临床表现可根据转移部位的不同，症状也有所不同。最常见的部位在幕上，约占85％左右，其次是幕下，或两者兼有。常表现为渐进性头痛，伴有恶心呕吐，呕吐呈喷射性，多发生在清晨和晚上，可有一过性肢体无力，类似重症肌无力，偏瘫或有共济失调、记忆力明显减退、失语等。脑转移可在原发病灶被发现之前或与原发病灶同时

3、被发现，约有20%的患者脑转移发现晚于肺癌的诊断。对于年龄＞40岁、病情进展快、伴有或不伴有神经症状的肺癌患者均应常规行颅脑MRI检查［３］，以排除肺癌脑转移的可能。　　2肺癌脑转移的治疗方法　　肺癌患者发生脑转移后，迅速出现转移部位的症状及定位体征，多死于占位性病变所引起的颅内高压、脑疝或颅内转移灶出血，也可转移至生命中枢而突然死亡，因此积极治疗脑转移是延长患者生命的关键。目前，肺癌脑转移的治疗仍以姑息治疗为主［４］。20世纪50年代，糖皮质激素的应用使中位生存期延长至2～3个月，70年代，全脑放射治疗（wholebrainradiotherapy,WBRT）成为肺癌脑转移

4、的标准治疗，但延长生存期效果不明显，其中位生存期约3～6个月。90年代以来外科手术学、立体定向放射外科、放射影像技术及放射治疗学的进步，使脑转移的治疗获得较快的发展，然而临床在肺癌脑转移治疗方案的选择方面仍存在分歧。　　2.1全脑放疗　　全脑放疗（WBRT）能够显著改善症状，提高患者生存质量，被认为是肺癌多发脑转移及有中枢神经系统centralnervoussystem,5CNS）症状的标准治疗。目前对于WBRT的最佳时间、剂量，分割不明确，无证据表明更高放疗剂量或其他分次方法可改善预后。常用的治疗方法是全脑两侧野对穿照射，剂量为每3～4周30～40Gy/10～20次，对单个

5、转移灶可缩野追加剂量每1～2周10～20Gy/5～10次，对多发转移病灶则不缩野追加每1～2周10～20Gy，总剂量＜60Gy。多发性脑转移患者，常在全脑放疗的基础上采取大剂量激素治疗。激素能显著消除转移瘤周围继发的脑水肿，使瘤体缩小，脑压降低。应用WBRT的主要目的是缓解症状，文献报道79％～93％的患者症状好转，50％的头痛、颅内压增高、惊厥可完全缓解，60％的神经功能受损者好转，但放疗效果一般不会太长，6个月后约20％左右症状复发，35％一年内复发，1年生存期为10％～20%。全脑放疗的毒副反应主要是放射性脑病，嗜睡和神经功能障碍、痴呆等，长期存活的患者有迟发效应。　　

6、2.2立体定向放射外科　　立体定向放射外科（SRS）在临床上得到广泛推广应用，为脑转移的治疗提供了一种更理想的方法。其主要做法是应用立体定位系统采取多聚集小光束给予一个目标靶区高剂量的照射，该方法的优点是定位准确，靶体积内外剂量落差大，可有效地提高肿瘤区的剂量，并尽可能减少对正常组织的损伤，使病灶迅速破坏、溶解、消退，且使患者免受开颅的痛苦，无麻醉、感染等危险，术后恢复快。文献报道它相比全脑放疗更能延长生存期和提高生存质量。Lib等［５］分析了70例单发的非小细胞肺癌脑转移实施WBRT和SRS的病例，结果显示各自的中位生存期为5.7和9.3个月。SRS采用分次治疗则称为立体定

7、向放射治疗（SRT），Serizawa［６］分析г-刀治疗NSCLC和SCLC脑转移患者，其中位生存期分别为9.1个月和8.6个月，且多数患者在3d内出现症状改善，Penny［７］等回顾性分析了282例使用г-刀治疗肺癌单发或多发脑转移瘤患者，平均生存期为8.7个月，1年生存率为39％。因此作者认为立体定向放射治疗在延长患者生存期、局部控制率方面优于单纯全脑放疗。但它只适用于治疗直径＜3cm，位置更深或位于重要功能区及全身情况差或数目相对较少的转移瘤，且有无法取得病理依据、治疗后严重瘤周水肿、瘤内出血和