肺癌脑转移的综合治疗

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1、脑转移的综合治疗中国医学科学院肿瘤医院放疗科概述脑转移瘤是成人颅内肿瘤最常见的肿瘤发病率比原发肿瘤高10倍中枢神经系统以外的肿瘤发生播散，累及脑组织，形成转移概述20~40%出现脑转移肺癌18~64%、乳癌2~21%、黑色素瘤3~16%、肾癌7%、结肠癌2~11%等多种因素导致脑转移发病率↑1.诊断技术提高2.系统化疗后生存率提高概述肺癌发病率↑肺癌脑转移↑脑转移是肺癌常见的转移部位，也是患者致死的主要原因之一。概述肺癌脑转移-出现在肺癌原发灶发现之前-肺癌原发灶同时发现-发现之后近来报道，约81%的肺癌脑转移发生在肺癌诊断后，其中位数为17个月概述非小细胞肺癌脑转移的发

2、生率约20-40%，高到低：腺癌〉大细胞未分化癌〉鳞癌肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率10%，诊疗过程中为40-50%，存活2年以上的患者脑转移达80%。概况脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为2.5-3个月,全脑照射4-6月脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。脑转移途径和部位最常见途径-动脉循环的血源性转移。脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关，约80%的脑转移位于大脑半球，15%在小脑，5%在脑干。脑转移途径和部位脑转移可单发也可多发单发脑转移：单个病灶、其他部

3、位无转移肺癌脑转移则以多发常见CT：单发多见约53%，多发47%MRI：单发脑转移仅占25~33%而多发为66~75%，建议增强扫描临床表现2/3有神经症状先于肺癌出现同时出现肺癌后出现原发瘤患者有新的神经症状，高度怀疑临床表现无特异性渐进或急性发病四大症状：头疼（50%）、局灶性肌无力（20%-40%）、认知障碍（1/3）、癫痫（10%首发，40%）其次：步态、言语、视力障碍等诊断肿瘤病史及单发或多发脑部病灶手段-强化MRI。优于强化CT及平扫MRI,增强MRI>平扫MRI,CT20%↑强化MRI后仍有疑问-活检是唯一可靠手段诊断影像表现：灰白质交界处病变，边界不规则，

4、肿瘤较小伴大片水肿MRI:T1像显示低于正常脑组织信号T2加权像显示水肿，表现高信号小于5mm病变，位于颞叶或在皮质和皮层下区域或与较大病灶相邻诊断鉴别诊断原发脑肿瘤（良或恶性）脑脓肿脑梗塞或脑出血增强MRI鉴别T1WT2WedematumorFLAIRC+T1WMM??T1WC+T1W治疗手术治疗立体定向放疗全脑放射治疗化学治疗同步放化疗的应用手术治疗考虑病人PS、病理分类、转移瘤的位置与数量最适当的治疗手段仍有争议单纯全脑照射和手术加全脑照射比较手术治疗原发瘤-影响术后生存的重要因素70%-全身恶化而非中枢系统术前检查-CT，ECT，Marker。手术治疗手术适应症:

5、原发灶已得到控制，颅内为单发转移灶，全身状态尚好及年轻患者（KPS≥70）。预计生存›4个月。手术治疗选择：肿瘤位于手术可切除的部位单个转移瘤不宜手术：脑深部及重要功能区如丘脑、基底节、脑干等手术治疗疗效较明确.疗效:生存期10-14月手术治疗脑转移瘤预后分级标准（recursivepartitioninganalysisRPA）RPAI级：≤65岁，KPS≥70，原发灶控制，无颅外M;RPAII级：原发灶控制不理想，有颅外M或KPS>70等不符I，III条件RPAIII级：KPS<70手术治疗合并WBRT杀灭手术部位残存癌细胞其它微小转移灶延长生命作者病历数单纯放疗(周

6、数)手术合并放疗(周数)Patchelletal481540Vechtetal652643Mintzetal842724表一单发脑转移的单纯放疗与放疗+手术的随机研究（中位生存期）表二单发脑转移的单纯放疗与放疗+手术的非随机研究（中位生存期）作者病例数单纯放疗(周数)手术+放疗(周数)Famelletal813645Sauseetal802967Smalleyetal121（完全切除）3668Smalleyetal28(不完全切除)1357手术治疗单发脑转移灶的单纯全脑照射和手术加全脑照射的随机分组研究，对生存率、中枢神经系统的控制率、肿瘤进展的类型及生存质量的比较，结果

7、显示后者明显优于前者。手术治疗一组回顾性研究结果:术后观察组与术后放疗组比较:两者的复发率分别为:85%与21%.中位生存期分别为11.5与21月.JCO19:2074-2083,2001authervarialWBRTWBRT+SurgP-valuePatchell,etaln2325MS,wk1540<0.01Lengthoffunctionalindependence,wk838<0.005CNSdeathrate,%50290.26Localrecurrenceatinitialsite,%5220<0.02Vecht