跟骨关节内骨折术后早期并发症分析.doc

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1、跟骨关节内骨折术后早期并发症分析作者：刘永刚，李国有，陈跃军【摘要】［目的］探讨跟骨关节内骨折术后早期并发症的发生及预防。［方法］随访自2001年3月～2006年6月采用切开复位有限内固定和跟骨钢板内固定治疗的SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折52例61足，分析早期并发症发生情况。［结果］共9足(14.8％)发生早期并发症。皮缘坏死6足(9.8％)，针道感染1足(1.6％)，腓肠神经损伤2足(3.3％)。［结论］跟骨关节内骨折术后早期并发症的发生和跟骨骨折的病理解剖特点密切相关。选择合适的手术时机和内固定物，术前仔细准备，术中注意手术操作技巧有助于减少并发症

2、的发生。【关键词】跟骨；骨折；并发症跟骨关节内骨折因累及距下关节面，治疗难度较大。目前多数学者主张采用切开复位内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，但术后并发症的发生率较高。术后早期常见的并发症有皮肤坏死、感染、复位和固定不良、腓肠神经损伤、腓骨长、短肌腱损伤等，晚期并发症主要是创伤性关节炎。本院自2001年3月～2006年6月，采用切开复位有限内固定和跟骨解剖型钢板治疗跟骨关节内骨折52例6１足，9足(14.8％)发生早期并发症，现作一总结分析。1资料与方法1.1一般资料本组52例，61足，男44例51足，女8例10足，年龄18～57岁，平均37.

3、4岁。43例为单侧骨折，9例为双侧骨折。受伤原因：高处坠落伤48例，车祸伤4例。52例均为闭合性骨折，且均为关节内骨折。按Sanders分类：Ⅱ型31足，Ⅲ型26足，Ⅳ型4足。患者入院后给予消肿治疗，肿胀消退，皮肤皱折试验阳性时手术治疗。受伤至手术时间7～17d，平均10d。1.2手术方法连续硬膜外麻醉或全麻，采用“L”形外侧切口，直切到骨面，不分层剥离。为充分暴露距下后关节面，需切断跟腓韧带及距跟外侧韧带。克氏针临时钻入距骨、骰骨以保护皮瓣。用小骨膜剥离器撬开跟骨外侧壁，弄清骨折情况，在跟骨结节上方穿一骨圆针，以利牵引、撬拨。将塌陷的关节面骨折块顶起，恢复

4、关节面的平整，恢复Bhler角、Gissane角，重建跟骨高度、长度、宽度及内外翻排列。对于骨质缺损明显者，取自体髂骨植骨，本组18足。以克氏针临时固定，C型臂X线机进行Brden位、跟骨侧位、轴位透视检查，了解B4hler角、Gissane角及关节面的恢复情况。如采用有限内固定(29足)，以克氏针及螺钉固定，通常需要用克氏针固定跟骰关节，有时需固定距下关节。如采用跟骨解剖型钢板固定(32足)，将跟骨钢板适当塑形使钢板同跟骨外侧壁相贴附，螺钉固定。不论是有限内固定还是钢板固定，均选择合适的螺钉从后关节面下向前内倾斜固定到载距突上。充分止血后关闭切口，切

5、口内放置引流条。1.3术后处理术后患肢抬高，并给予消肿药物。有限内固定者石膏托固定2周，克氏针术后6周拔除。钢板固定者不需石膏托固定，鼓励患者主动活动踝和足，术后3个月允许负重行走。2结果本组随访时间6～48个月，平均24个月。按美国足踝骨科协会(AmericanOrthopedicFoot&AnkleSociety，AOFAS)踝-后足评分系统评分［1］，优27足，良23足，可11足，优良率82.0％。术后早期并发症共9足(14.8％)。切口皮缘坏死6足(9.8％)，均为切口拐角处，其中5足经换药后治愈。1足出现皮肤坏死，钢板外露，合并表浅感染，术

6、后3个月时取出内固定物，行局部皮瓣转移，未出现骨髓炎。有限内固定组1足(1.6％)出现针道感染，拔针后愈合。腓肠神经损伤2足(3.3％)，经随访逐渐好转，未行手术治疗。复位情况：解剖复位26足(42.6％)，近解剖复位(台阶<3mm)25足(41.0％)，复位差(台阶3　mm～5　mm)10足(16.4％)，复位失败(台阶>5mm)0足。3讨论3.1软组织修复和感染跟骨骨折的软组织修复和感染问题较其它部位骨折突出，这是因为跟骨外侧软组织较薄，跟骨表面致密结缔组织和皮肤血运差。跟骨骨折后肿胀都很明显，皮肤张力大，放置内植物后张力更大，易导致切口并发

7、症。术后早期并发症最常见的为皮缘坏死。文献报道中采用外侧入路时皮缘坏死率为8～14％［2］。本组有6例发生皮缘坏死，其中1例钢板外露，经长期换药，3个月时去除钢板行皮瓣移植后治愈，给患者造成了很大痛苦。跟骨骨折手术后感染率为1.3％～7％［2］，处理原则为彻底清创、积极抗感染。如发展为骨髓炎，则需行跟骨次全切除甚至全切除。本组2例发生感染，1例为皮缘坏死合并感染，1例为针道感染，均未发展为骨髓炎。作者认为以下措施有利于减少皮肤坏死及感染的发生：(1)选择合适的手术时机，术前对软组织情况要有一个充分评估，一般伤后7～10d肿胀明显消退后手术。(2)4注意手术技

8、巧，尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露，紧贴骨面放置