章治疗慢性心功能不全药

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1、第二十五章抗慢性心功能不全药三峡大学医学院药理陈超第一节概述慢性或充血性心力衰竭（chronicorcongestiveheartfailureCHF)，简称心衰，是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”。在血流动力学方面表现为心脏不能射出足量血液以满足全身组织的需要。临床上以组织血液灌流不足及肺循环和/或体循环淤血为主要特征的一种综合征。一、CHF时心肌的功能和结构变化（一）功能变化：CHF时心收缩性减弱，心率加快，前后负荷及心肌耗氧量均增加，同时收缩功能和舒张功能发生障碍。1.收缩功能障碍：表现为心肌收缩性下降，伴有收缩成分减少；心肌细胞对能量的利用发生障碍。收缩功能障碍可用

2、正性肌力药，如地高辛等治疗，以改善收缩功能。2.舒张功能障碍：主要是心室充盈异常，心室舒张受限、顺应性减低，左心室舒张末期容积（LVEDV）增高，易使肺循环淤血，引起呼吸困难甚至肺水肿，此即“舒张性心力衰竭”。舒张功能障碍可用-受体阻断药、ACEI、及钙拮抗药如氨氯地平等，他们能抑制心肌肥厚，提高心室顺应性而改善舒张功能。3.血流动力学参数的变化：CHF时血流动力学参数都有改变，如心输出量（CO）、射血分数（ejectionfraction,EF）、心脏指数（CI）均降低。同时左心室舒张末压（LVEDP）、右房压（RAP）和右室舒张末压（RVEDP）升高，且与病情严重程度相

3、关。（二）结构变化1.心肌细胞的变化：CHF时，心肌C发生凋亡和坏死，致心肌C数量减少及丧失。此外，心肌C能量生成发生障碍，而加剧心肌C的丧失。2.心肌C外基质（ECM）的变化：ECM由胶原、纤维蛋白等所组成。CHF时，ECM各成分增多、堆积、胶原量增加，心肌组织纤维化，引起功能障碍。此外，血管紧张素II（AngII）、NE、内皮素（ET）等也有促进作用。3.心肌肥厚与心室重构：心肌在长期超负荷后，在神经体液因素及其他促生长物质影响下，可出现肥厚、心室重构。此时心脏重量增加，伴有心室形态结构的改变和功能减退，常称此过程为重构（构形重建remodeling）。二、CHF时神经内

4、分泌变化：1.交感神经系统激活：2.肾素—血管紧张素—醛固酮系统（renin_angiotensin_aldosterone,RAAS)激活：见图。3.精氨酸加压素（AVP）分泌增加：精氨酸加压素能促使外周血管收缩，其分泌增加可能参与了CHF晚期的发病过程。4.内皮素(endothelin,ET)：在CHF患者体内含量增多，ET具有强烈血管收缩及正性肌力作用，加之明显的促生长作用而引起心室重构肥厚。5.肿瘤坏死因子（TNF-）增多：TNF-是一种促进免疫与炎症反应的细胞因子，高浓度可引起发烧、恶液质及左室功能不良，还有负性肌力作用。CHF者血中TNF-浓度上升，能使心衰

5、恶化。6.心房钠尿肽（ANP）：有排钠利尿、扩张血管、拮抗RAAS活性等作用。轻、重度患者血中含量增多，有利。但难以发挥作用。7.PGI2：也是重要的内源性血管扩张物质，CHF患者血中浓度增高，能减轻前后负荷，改善心泵血功能，有利。8.内皮细胞松弛因子（EDRF），即一氧化氮（NO）：能明显扩张血管，抗细胞生长，逆转心肌和血管壁重构。CHF时，体内释出NO减少。三、CHF时心肌细胞ß1-受体的密度下降：CHF患者心肌细胞的ß1-受体由占心肌肾上腺素受体的70~80%降为50%，即ß1-受体的下调，这是受体长期与较高浓度NA相接触的结果，也是使心肌免受过量Ca2+负荷之害的一种

6、保护机制。传统的CHF药物治疗目标仅限于缓解症状，改善血流动力学变化，如提高心排出量和心脏指数，降低左心室舒张末压等。现代治疗CHF的目标还应能防止并逆转心室肥厚，延长患者的生存期，且能降低CHF者的病死率和改善预后。五、治疗CHF药物的分类肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药（1）血管紧张素I转化酶抑制药（ACE抑制药）：卡托普利、依那普利等。（2）血管紧张素II（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等；（3）醛固酮拮抗药：螺内酯。2.利尿药：氢氯噻嗪、呋噻米等；3.-受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等。4.强心苷类药：地高辛等。5.治疗CHF的血管扩张药：硝普钠、硝酸

7、异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。6.其他治疗CHF的药物：（1）非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。（2）钙拮抗药：氨氯地平等。第二节血管紧张素I转化酶抑制药及血管紧张素II受体拮抗药临床研究证实，ACE抑制药不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后。基础研究也证明，ACE抑制药能逆转左室肥厚，防止心室的重构（ventricularremodeling)等。一、血管紧张素I转化酶抑制药本类药物有：卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、西拉普利(cilazapri