三联手术方法治疗 Perthes 病的临床疗效观察.doc

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1、三联手术方法治疗Perthes病的临床疗效观察作者：任小蓉尚宏喜李美才高明宏【摘要】目的：探讨三联手术方法治疗Perthes病的临床疗效。方法：对24例Perhes病患者（26例髋）采用滑膜切除、钻孔减压、BMP结合自体松质骨移植的三联方法进行治疗。结果：按Mose法评判，优18髋，良6髋，差2髋，优良率92.3%。结论：治疗Peahes病施行三联手术方法为可选方法之一。【关键词】三联手术方法；Perthes病小儿股骨头缺血性坏死（Leeg-Calve-Perthes）病临床上简称为Perthes病，股骨头塌陷造成髋关节的

2、病残较重，临床治疗比较困难，治疗方法众多，疗效不一。笔者回顾分析了我院自2001年8月至2006年8月采用三联手术方法（滑膜切除、钻孔减压、BMP结合自体松质骨移植）治疗24例Perthes病患者（26例髋）资料，以探讨该手术在此类疾病中的治疗效果。1临床资料1.1一般资料本组24例患者26例髋，男16例，女8例；年龄4.5~11岁，平均6岁；病程2~35个月，平均12个月；病变部位在左侧者14例，右侧者10例，双侧者2例；有外伤史者8例，内服激素者3例，原因不明者13例。1.2临床表现①疼痛：主诉髋关节疼痛者12例，膝关

3、节疼痛者7例，髋关节疼痛并放射至膝部、大腿内侧疼痛者5例。②跛行：本组病例均有跛行，且随病情的发展逐渐加重。③活动障碍，主要是髋关节外展内旋活动受限，本组病例均有不同程度的活动受限。④X线表现：根据Catterall的分级[1]：Ⅱ级9例，Ⅲ级14例，Ⅳ级3例。1.3治疗方法1.3.1全麻成功后，患儿取仰卧位，患侧臀部垫一扁枕，术区常规消毒铺巾。取Smith-petersen切口，牵开缝匠肌，深层可切断股直肌（缝线标志，牵开翻转）以充分暴露髋关节囊，十字切开关节囊，尽量广泛切除髋关节周围增生的滑膜组织（即所谓的滑膜切除术）

4、；然后在股骨颈部骨骺线的下方作1cm×1cm骨窗，股骨颈前外侧开槽，在“C”形臂X4光机监视下沿骨槽深达股骨头软骨下区，刮除死骨囊变组织，股骨头内充分减压，注意减压时切勿穿通骺板，辅助自大粗隆下1cm处用2mm克氏针钻2~3个骨洞至股骨头减压（即所谓的钻孔减压术）；取大粗隆或髂骨松质骨填塞骨槽，结合BMP插入股骨头骨洞内，充实（即所谓的BMP结合自体松质骨移植术）。逐层缝合关节囊、股直肌、深筋膜、皮下、皮肤，术毕。1.3.2术后可辅助应用活血化瘀类中成药治疗，术后半年内扶拐不负重活动，半年后下地部分负重锻炼，1年后弃拐完全

5、负重，每3个月~半年摄片复查1次。2治疗结果2.1疗效标准采用Mose法根据临床表现与X线片变化分为优、良、差三级．优：临床正常，X线显示股骨头球形；良：临床正常而X线示股骨头扁平；差：临床与X线片均异常。2.2结果随访时间1~6年，平均4.2年，90%以上病变的股骨头愈合，18例股骨头发育已近正常。临床见19髋关节功能正常，无临床症状，5髋活动轻度受限，2髋明显受限。X线检查：18髋关节股骨头显球形，6髋扁平，2髋股骨头病仍未消失。疗效：优18髋，良6髋，差2髋，优良率达92.3%。3讨论3.1诊断问题本组有7例患者仅表

6、现为患侧膝部疼痛，部分患者被延误治疗时间，最后才获得正确的诊断，所以对患儿主诉膝痛者要特别注意检查髋关节，患髋部疾患（如Legg-Perthes病等）可累及闭孔神经而仅表现为膝痛。3.2小儿股骨头缺血性坏死（Perthes病）小儿股骨头缺血性坏死（Perthes病）是股骨头骨骺骨化中心缺血性坏死，好发年龄为4~9岁，多为单侧发病，其发病原因迄今未明，大多学者认为与其早期有滑膜炎，关节内压和骨内压增高及骨内静脉淤积有关。国内刘尚礼等[2]通过股骨上段髓内测压及造影研究，发现患侧髓腔内存在高压状态。如果股骨上段骨内压力增高，可

7、导致关节囊静脉瘀血性梗阻，进而造成股骨头骺内营养毛细血管梗阻，从而产生股骨头骨骺缺血坏死。故通过钻孔减压及滑膜切除可减轻骨内压力及改善股骨头血液循环。闫宏伟[3]等建立Legg-Perthes病模型，通过影像及组织病理学观察，也证实由于骨的密闭特征，当静脉回流受阻时，骨内压升高，压迫血管使血流量回流受阻，加之静脉回流障碍，骨骺内微循环出现淤滞，组织缺血、缺氧，渗出增加，骨腔内容物增加，骨内压继续升高，造成骨血窦破坏、融合、渗出增加，进一步加重静脉淤滞，类似于骨筋膜室综合征，形成恶性循环，最终导致骨坏死发生。骨形态发生蛋白（

8、BMP）是一种经过多道化学处理，从骨基质中提取出来的蛋白质[4]，BMP4结合自体松质骨移植，为坏死区再血管化清除障碍，诱导未分化的间叶细胞向骨系细胞转化，诱导成骨。采用滑膜切除及骨骺、股骨颈开窗减压，BMP结合自体松质骨移植术，术后辅助应用活血化瘀药物，可降低关节内压，解除骨内高压，改善骨内静脉引流和