腹腔镜手术治疗急性胆囊炎50例分析.doc

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1、腹腔镜手术治疗急性胆囊炎50例分析作者：王家辉，李晓毅，姚本齐，陈军，郑建农，袁颖，霍智明【摘要】目的：探讨腹腔镜治疗急性胆囊炎的可行性。方法：采用腹腔镜技术对急性胆囊炎进行手术治疗。结果：50例患者均治愈,其中2例中转开腹处理,无并发症发生。结论：只要熟练掌握腹腔镜的操作技术,对急性胆囊炎都可以采用腹腔镜治疗。【关键词】急性胆囊炎　　2００3年5月～2００5年5月,我们共行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)425例。其中50例是急性发作的胆囊炎合并胆囊结石。　　1资料与方法　　1.1临床资料本组５０例中男１８例,女32

2、例,7~74岁,平均47.5岁。发病时间最短20h,最长10d。患者入院时均有右上腹疼痛,Ｍurphy征阳性,右上腹有明显压痛、肌紧张,肝区有明显叩击痛,扪及胆囊18例,伴发热（Ｔ38℃以上)21例,血白细胞升高(10×109/L以上)23例。B超发现胆囊直径8.5~13cm,横径3~5cm,壁厚0.3~0.5cm,呈双边影。多发结石22例,单发结石28例。CT发现胆囊肿大，40例周围有积液。手术发现胆囊内积脓10例,胆囊坏疽5例。　　1.2手术方法本组患者在入院24~48h内行LC手术。采用四孔法,在脐上或脐下做1.2~1.5cm切口，剑突下、右肋缘下锁骨中线处及

3、腋前线处做0.5cm切口,分别穿入Trocar。腹腔内压力设置为10mmHg,最高12mmHg。胆囊张力高者用气腹针穿刺胆囊底部减压,急性粘连者用电凝棒或钝头吸引器分离粘连,粘连较紧密者用电钩或分离钳分离粘连,十二指肠或横结肠与胆囊粘连紧密,用剪刀靠近胆囊壁剪断致密粘连。有较大结石嵌顿在胆囊哈氏袋处严重影响Ｃalot三角区的暴露,在胆囊减压后可将其推往底部;如不能推动者,则将哈氏袋切开取出结石后牵开哈氏袋壁暴露三角区;三角区粘连致密不能暴露胆囊管者,可将胆囊大部切除,8字缝合哈氏袋处关闭胆囊管。既往有黄疸或胰腺炎病史,术前B超示胆囊管直径＞0.3cm伴多发较小结石,

4、胆总管直径＞0.8cm,术前肝功能检查直接胆红素或碱性磷酸酶、γ谷氨酰转肽酶升高不能用胆道外疾病解释,术中发现胆囊管粗短者,均行术中胆道造影［１］。术中注意冲洗肝上下间隙,常规在肝下间隙放置多侧孔乳胶引流管引流。术后观察48~72h无异常,引流液每日在１０ml以下,腹部B超检查腹腔内及膈下无积液即可拔除引流管。　　2结果3　　48例顺利完成手术。1例因Ｃalot三角致密粘连无法分离出胆囊管和胆囊动脉而中转开腹；1例术中胆道造影发现胆总管内结石改开腹处理。1例行胆囊大部切除,8例行术中胆道造影,手术时间50~150min。住院时间4~10d,50例患者均治愈,无胆管

5、损伤、胆漏、膈下、肝下间隙脓肿等并发症发生。　　3讨论　　３.1急性胆囊炎行LC的可行性虽然ＬＣ已开展10余年,但对急性胆囊炎的治疗仍存在争议［2］。急性胆囊炎因胆囊壁水肿明显,术中渗血较多,胆囊张力高,夹持困难等,一直被列为LC的绝对禁忌证［3］。随着腹腔镜技术的熟练,急性胆囊炎也可在腹腔镜下完成胆囊切除,有些腹腔镜专家仍把急性胆囊炎列为LC的相对禁忌证或相对适应证［4］。我们自1992年开展LC技术至今已10余年,已经熟练掌握了此项技术,所以我们把急性胆囊炎作为相对适应证。　　3.2急性胆囊炎的手术时机问题国外学者认为［5］急性胆囊炎早期水肿明显,充血较轻,LC

6、安全有效,住院时间短,并发症少;中、后期水肿充血明显,粘连重,手术难度大,不安全。我们的经验是急性发作在72h以内,此时胆囊浆膜水肿,与周围组织粘连不紧密,用电凝棒等钝性器械很容易将粘连和浆膜分离。胆囊张力较大时先行胆囊底部穿刺减压以利夹持胆囊,一般手术难度不大,可安全完成手术。发病后一周至一月内炎症充血明显,手术难度较大,出血较多,应避免在此时期内手术,最好3~6月后再手术。难度最大的是反复发作有慢性粘连的结石性胆囊炎急性发作时,因以往的粘连比较致密而此时又充血水肿,钝性分离不易分开粘连且渗血较多,用电钩带电分离又容易损伤周围重要组织。遇到这种情况,只有采用剪刀顺

7、胆囊壁按“宁伤胆囊不伤脏器”的原则剪断致密粘连后用分离钳分离其他粘连。遇渗血较多时用小纱条压迫渗血处数分钟，渗血会明显减少。　　3.3急性胆囊炎Calot三角区的处理要特别注意因炎症组织较脆,分离时注意掌握力度，不要把胆囊管或动脉撕裂或撕断。用钛夹或丝线结扎胆囊管靠近胆总管的一道时不要用力过猛,以防夹裂或勒裂胆囊管引起胆漏。　　3.4大结石嵌顿于哈氏袋时,哈氏袋与胆总管靠得很近,胆囊管比较短，遇到这种情况时,要从哈氏袋上靠近结石的表面分离暴露出胆囊管并确认其为哈氏袋发出的唯一管道后用丝线结扎两道或上两枚钛夹夹闭,如胆囊管仅有0.5cm以下,应从结石表面剪开，留下