膝关节镜下治疗膝关节粘连.doc

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1、膝关节镜下治疗膝关节粘连作者：陆志剀，林志刚，徐杏平，燕妮【摘要】目的探讨关节镜微创手术治疗膝关节粘连的方法和疗效。方法21例膝关节粘连患者，年龄17～57岁，平均34.8岁。在关节镜下松解髌上囊、髁间窝及双侧隐窝的粘连，膝关节外上小切口行股中间肌切断术，术后第3天开始功能锻炼。结果随访6个月～3年，平均1.8年。疗效评定按Judet疗效评定法，优17例，良3例，可1例。平均较术前改善70.5°。除1例患者切口愈合不良经换药于术后4周愈合外，所有病例未出现伤口感染和皮肤坏死等并发症。结论关节镜下

2、微创手术治疗膝关节粘连具有伤口小、创伤小、术后疼痛轻、并发症少、康复快等优点，是治疗膝关节粘连的有效方法。【关键词】膝关节粘连；关节镜；治疗　　膝关节粘连僵硬是膝关节疾病及损伤的常见并发症，Nicoll［1］认为这种病理状况可能由下面一种或多种原因造成：a)髌上囊及其近侧股四头肌下方的股中间肌纤维化，使之在股骨之间形成瘢痕；b)髌骨与股骨髁间的粘连；c)股四头肌的外侧扩张部纤维化及短缩；d)股直肌的短缩。Thompson最早提出用股四头肌成形术治疗膝关节粘连，临床效果良好，但随着微创观念的引入和

3、关节镜技术在骨科不断应用，使得对这类病人的治疗变得更加微创及简单。我院骨科从2003～2006年开始，采用膝关节镜微创手术治疗21例膝关节粘连病人，取得比较满意的治疗效果，现报道如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组共21例，男15例，女6例；年龄17～57岁，平均34.8岁。粘连前损伤胫骨平台骨折6例，股骨髁部骨折5例，髌骨骨折5例，股骨干骨折2例，胫骨中上段骨折1例，股骨中下段慢性骨髓炎1例，交叉韧带损伤重建术后1例。术前曾行切开手术治疗16例，保守治疗5例。病程6个月～10年，平均2.

4、1年，术前关节活动范围在10°～70°，平均32.6°。　　1.2手术方法采用腰硬联合麻醉，上气囊止血带，压力为450mmHg。取髌前内外和上内外入路，先从髌上外侧入路置入关节镜钝性穿刺锥，伞形钝性剥离髌股关节粘连带及部分髌上囊粘连，形成一个工作通道，持续进行灌注。从外上入镜，在关节镜监视下，利用钝性探钩、穿刺锥和射频气化仪切断粘连的瘢痕组织，重点部位在髌上囊及双侧隐窝，清理干净之后，轻轻屈曲膝关节，活动范围改善不明显，继续松解内外侧隐窝，向后松解到接近股骨髁后缘的位置。对合并股中间肌明显挛缩的

5、病人，延长髌上外侧入路至2～4cm，分离出股中间肌，横行切断挛缩的股中间肌，此时持续被动屈膝多无明显抵抗，缓慢推拿，即可将关节屈曲到130°3。屈膝过程中，可听到细小瘢痕撕裂声，表明关节内外仍有少量粘连存在，反复屈膝几次，最后再次进行关节镜检，用射频气化棒行局部清理和创面止血。对于术前不能伸直、屈曲粘连小于30°的患者，同时行髌后脂肪垫周围瘢痕的清理，大量生理盐水冲洗关节，放置负压引流管，棉垫加压包扎。手术后患肢抬高制动休息2d，第3天起CPM机持续被动训练，尽可能屈到最大角度然后练伸直，每天2

6、次，每次1h，活动时关闭引流管，以防引流液回流。5d后拔除引流管，并开始配合手法康复训练。每日口服诺福丁胶囊100mg，用于术后镇痛。　　2结果　　随访6个月～3年，平均1.8年。疗效判定标准参照Judet疗效评定法，屈膝大于100°者为优，80°～100°为良，50°～80°为可，小于50°为差。本组优17例，良3例，可1例。平均较术前改善70.5°。除1例切口愈合不良经换药于术后4周愈合外，所有病例未出现伤口感染和皮肤坏死等并发症。　　3讨论　　膝关节粘连和强直可引起明显的关节功能障碍，严重

7、影响患者的生活和工作。根据疾病严重程度的不同可以分别采用康复体疗、麻醉下推拿或手术治疗。过去手术治疗的主要方法是股四头肌成型术，手术创伤较大，术后伤口疼痛，严重影响早期功能锻炼，而且易出现切口问题以及其他并发症而导致多次手术，个别病例甚至造成手术失败［2］。关节镜下行膝关节粘连松解术具有伤口小、手术创伤小、术后疼痛轻、并发症少、康复快等优点，即使是植皮术后的关节僵硬同样可以取得满意的临床效果，近年来国内外已有大量文献报告，均取得满意疗效［3～5］。我们通过21例的患者总结，体会关节镜下行膝关节粘

8、连松解术的要点在于：a)术前要充分了解病因、粘连部位及类型。明确致病原因，对由于肿瘤、感染特别是关节结核的病例，手术必须慎重，严防激惹原病灶，造成原疾病复发。对于骨折，要考虑骨折是否坚强愈合，是否伴有骨质疏松，确定术中可否用力推拿。确定粘连部位及类型，首先要明确粘连的部位在关节外还是关节内，还是二者均有，以关节外因素为主，要做好股中间肌切断的准备。其次要注意关节粘连的类型可分为伸直受限、屈曲受限和伸直屈曲均受限的混合型。伸直受限的常见原因是髌上囊、双侧隐窝、髁间窝、半月板、脂肪垫周围的瘢痕粘连以