提高合理用血PDCA课件

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1、2016年输血病历质量管理PDCA消化内科2017年3月22日目录一、背景二、发现问题三、分析原因四、制定措施五、进行整改六、效果确认七、持续改进一、背景概述临床用血审核制度是医疗核心制度之一。在消化内科，输血和（或）血液制品在抢救消化道大出血过程中是重要措施之一，但必须严格掌握其适应症与禁忌症，防止出现各种可能的差错或不良反应发生，今就2016年度我科输血管理情况向大家做一汇报。一、背景4．19．3．3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。【Ｃ】1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。2．医

2、院有用血后效果评价管理要求。3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。2．成分输血率100%达至相关要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。2．用血适应证合格率100%均达到相关标准。一、背景4．19．3．5输血治疗病程记录完整详细。【Ｃ】1．医院有输血治疗病程记录的相关规范。（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不

3、良反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录。（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。一、背景医院下发的2016年度质量与安全管理目标及计划一、背景分委会质量管理目标目标值临床输血管理委员会《临床输血申请单》填写完整率100%《输血治疗同意书》签署率100%输血前检查记录完整率100%输血记录完整率100%《输血不良

4、反应回报单》返回率100%医院下发的2016年度质量与安全管理目标及计划二、发现问题输血前评估输血后评价符合不符合二、发现问题流程中发现问题：通过输血流程的梳理，我们发现。临床输血主要问题如下：一是输血前评估不规范，医师对病人输血适应症的掌握不严；二是输血知情同意的签署不规范，应该在病人及家属理解的情况下签署；三是输血的申请、审批及核对欠佳；四是输血前的检测不规范；五是输血过程的操作存在不到位；六是输血后的观察及效果评价不完整；七是输血治疗的记录以及随访存在缺陷。二、发现问题用临床合理用血自查输血病历查检表，对2016年1-6月的所有输血病历进行检查三、发现问题问

5、题例次数输血治疗的记录142知情同意书的签署63输血后评价31输血前检测25输血的申请审批12输血前评估8三、发现问题三、主要问题通过柏拉图发现，主要问题为以下三点：1、输血治疗的记录不合格2、知情同意书的签署不合格3、输血后效果评估不合格而这些主要问题，都体现在输血病历的不合格四、原因分析四、深层原因表层原因过渡原因深层原因1医生忙4职能科室监管不到位6思想不重视，责任感不强7制度落实不到位3奖惩力度不够2流程不合理5知识更新慢，培训力度不够五、制定措施（对策表）深层原因措施时间责任人知识更新慢，培训力度不够开展输血知识的培训，严格掌握适应症与禁忌症2016.7

6、.5-2016.7.7陈诗华加强病历书写基本规范的培训2016.7.8-2016.7.10曾圆思想不重视，责任感不强召开科室输血专题会，注重思想重视2016.7.4罗刚加强医护沟通，加强输血安全意识2016.7.12-2016.7.20朱红艳制度落实不到位加强输血管理制度的培训2016.7.21-2016.7.22彭亚倩加强输血病历的检查2016.7-2016.12刘伟六、进行整改对策一对策名称加强输血知识培训主要原因知识更新慢，培训力度不够改善前因未开展系统而全面的培训，医师对输血知识掌握不够对策内容：1、开展输血知识的培训2、加强病历书写基本规范的培训对策实施

7、：陈诗华主任和曾圆医师制作培训材料，开展培训实施时间：216.7.5-2016.7.10实施地点：消化内科病区对策处置：定期开展培训与考核对策效果确认：PDCA六、进行整改对策二对策名称开展科室专题会，加强输血安全意识主要原因思想不重视，责任感不强改善前：输血前医护沟通不到位，输血记录不及时，不合格对策内容：1、召开科室输血专题会，注重思想重视2、加强医护沟通，加强输血安全意识对策实施：召开科室输血专题会实施时间：216.7.4-2016.7.20实施地点：消化内科病区对策处置：经效果确认后，将输血管理作为每月科室例会的重点议题对策效果确认：PDCA六、进行整改对

8、策三对策名