妇科入院纪录个案1

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1、妇科入院纪录（1）第1次入院床号：18住院号：2008111姓名：李凤滨年龄：28岁性别：女职业（单位，工种）：民族：汉出生地：高要住址：肇庆市端州区黄塘东路10号婚姻：已婚供史者：患者本人入院日期：2008-10-3记录日期：2008-10-3主诉：发现右侧附件区包块2年现病史：患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2008-9-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小，患者因为无月

2、经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。过去史：传染病或慢性病史：无√，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有√（青霉素过敏）外伤与手术史：无√，有（）输血及输血制品史：无√，有（）其他：/月经史：初潮年龄12岁，周期28-32天，经期4-5天，经量：多，中等√，少；色：暗红血块：无√，有痛经：无√，有；程度：轻中重，时间：经前经期经后。绝经年LMP：2008-9-24PMP：2008-8-27白带：量平常√多少，异味：无√，有

3、其他：/婚姻史：未婚，性生活：无有：已婚√结婚年龄28岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁；离婚丧寡：配偶年龄岁，健康情况：健康性病史：否认妇科入院纪录（2）姓名：李凤滨住院号：2008111生育史：孕0产0，足月产0次，早产0次，自然流产0次，人流0次。宫外孕0次，有，无√难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产/次，其他：/现有子0女0，末次妊娠时间：/末次分娩时间：/避孕措施：上环：种类，药物：，工具：其他：/个人史：不良嗜好：无√，有（冶游史，嗜烟支/日，约年：嗜酒）传染病接触史：无√有毒物接触：无√有家庭史：父：健在√，患病（）；已故，死因：（）母：健在√，患病（）；已

4、故，死因：（）兄弟姐妹：健康；子女及其他：/体格检查T：36.6℃P：82次/分R：20次/分Bp：/mmHgWT:kg一般情况：发育：良好中等√不良营养：良好中等√不良消瘦肥胖神态：清醒√淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动√被动强迫体位辗转不安面容：安静√烦躁痛苦皮肤粘膜：色泽：红润√干燥黄染苍白温度：灼热温暖√冰冷弹性：良好√中等松弛体毛分布：正常√异常皮疹：无√有部位腹部手术瘢痕：无浅淋巴结：无肿大√有肿大部位头部：头颅（正常）五官（端正）眼：瞳孔：正常√散大缩小对光反射：正常√迟缓消失眼睑：正常√水肿下垂结膜：正常√充血苍白出血滤泡巩膜：无黄染鼻翼：正常√扇动鼻：外观

5、：正常√畸形口：唇部：正常√青紫苍白发绀干燥粘膜：正常√溃疡鹅口疮咽部：正常√充血扁桃体：正常√肿大（IIIIII）妇科入院记录（3）姓名：李凤滨住院号：2008111颈部：软√强直：无√，有静脉怒张：无√，有气管：居中√，偏移（左右）甲状腺：正常√肿大部位胸部：胸廓：对称√畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳√表浅急促困难潮式双侧乳房：对称乳汁分泌：无√，有肺部：叩诊：清音√浊音实音鼓音部位：呼吸音：正常√湿罗音干罗音哮鸣音部位：心脏：心前区隆起：无√有心尖搏动：正常√异常部位震颤：无√有心率：82次/分心律：齐√不齐奔马律心界：正常√异常心音：正常√遥远杂音：无有腹部：

6、腹壁：平坦√膨隆凹陷瘢痕：无√有部位质地：软√硬板状压痛：无√有部位反跳痛：无√有部位肝脏：肋下未及√扪及（右肋下cm）脾脏：肋下未及√，增大（左肋下cm）包块：无√有（）移动性浊音：无√有可疑肠鸣音：正常√减弱亢进肾区叩痛：无√有（左右）输尿管形成压痛：无√有部位肛门：外痔：无√有其他：/脊柱：正常√畸形（）四肢：正常√畸形（），静脉曲张：无√有部位肌张力：正常√减弱增强水肿：无√有部位神经：膝反射：（正常√亢进减弱）部位瘫痪：无√有部位病理反射：无√有部位专科检查（双合诊三合诊√肛诊）外阴：发育：正常√异常（）已产式未产式√色素：正常√异常阴毛：正常√异常（）阴蒂

7、：正常√异常（）前庭大腺：正常√增大：左（）右（）性状孕妇入院记录（4）姓名：李凤滨住院号：2008111会阴：正常√旧裂（IIIIII）尿道口：正常√异常（）生物：无√，有（）炎症：无√，有（）阴道：发育：正常√异常（）阴道壁张力：正常√膨出：（前壁：IIIIII后壁：IIIIII）粘膜：正常√异常：充血出血点溃疡裂伤赘生物（）分泌物：正常√异常（）异物：无√有（）出血：无√有（量色气味）宫颈：大小：正常√，肥大，细小，色泽：正常畸形：无表面：光滑√，旧裂，赘生物，糜烂（IIIIII），外翻，宫口闭合√，开张；质地：正常√，硬，软。举痛：无√有接触