膝降血管为蒂皮质骨—骨膜瓣移植治疗骨不连.doc

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1、膝降血管为蒂皮质骨—骨膜瓣移植治疗骨不连【摘要】目的探讨骨折不愈合新的外科治疗方法。方法自2001年6月至2005年12月以膝降血管为蒂股骨内侧髁薄层皮质骨—骨膜瓣移植治疗骨不连13例。结果经术后3个月(平均7个月)以上的随访，骨不连患者全部愈合，并获得满意效果，未见并发症。结论应用膝降血管为蒂股骨内侧髁薄层皮质骨—骨膜瓣移植是治疗骨不连的一种确切有效的方法。【关键词】皮质骨　骨折后并发骨延迟愈合和骨不连在临床上并不鲜见，目前在治疗骨不连的方法上，认为带血供的骨膜修复是一种有效的措施［1～3］。我们自2001年6月至2005年12月应用带血供的股骨内侧髁薄层皮质骨—骨膜瓣

2、移植治疗骨不连13例，取得良好效果，总结如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料本组13例，男9例，女4例；年龄18～48岁，平均32.4岁。发病部位：肱骨5例，股骨4例，胫骨3例，桡骨1例。骨不连时间为伤后6～72个月，平均14个月。经X线确诊，肥大型7例，萎缩型4例，骨缺损2例。　　2治疗方法　　2.1体位与薄层皮质骨－骨膜瓣的制取患者仰卧位，健侧肩、臀垫薄枕，患侧下肢外旋以利显示膝内侧。手术在气囊止血带下进行，膝关节前内侧入路，切开皮肤、皮下及深筋膜，保留大隐静脉。沿缝匠肌与股内侧肌间隙解剖分离，找出膝降动脉的三个分支，向上游离、切开收肌裂孔，暴露膝降动脉起始部，切

3、断并结扎膝降动脉肌支及隐支，保持膝降动脉与关节支的连续性。根据骨折断端的直径及骨缺损与否，缺损大小，在股骨内侧髁骨膜表面设计移植瓣的外形轮廓，其长度与宽度之比为2～2.5∶1。切开骨膜后用锐利骨凿掀起骨皮质外层，注意不要将骨膜从骨上分离及保持膝降血管关节支与骨膜不能分离。　　2.2骨折区的处理依骨折不同部位采取相应入路显露骨折端，显露时宜尽量少破坏骨折周围软组织，切除断端间瘢痕组织，去除硬化骨、打通髓腔。应用髓内钉、钢板等常规骨折内固定术或应用外固定支架，同时解剖出骨折区的知名血管以供吻合。　　2.3薄层皮质骨—骨膜瓣移植方法在转移前检查骨膜及其附属皮质骨边缘有活动性出血

4、，受区准备妥当时，将膝降血管为蒂股骨内侧髁薄层皮质骨—4骨膜瓣移植到骨折区，该组织瓣的长轴环绕骨折部位并包裹，用丝线将移植瓣的骨膜固定于受区骨。若受区骨折断端间隙大于3mm，可采用一侧开槽Feminster植骨法［1］，本组有3例用此法充填缺损。2例仅将松质骨填入间隙和髓腔内，其余8例间隙小于3mm，仅将骨端去除硬化呈毛糙状，松质骨碎屑添入间隙内，然后用薄层皮质骨—骨膜瓣覆盖植骨部位。在手术显微镜下吻合血管，使吻合血管保持通畅，供体与受区血管间采用端端吻合。缝接受区的肱深动脉4例，尺侧上副动脉1例，股深动脉3例，膝上动脉1例，胫前动脉2例，胫后动脉1例，前臂骨间动脉1例。

5、供骨来源于髂骨或在掀起薄层皮质骨—骨膜瓣相同区域获得的松质骨。　　3结果　　术后经系统X线片观察及临床症状分析，以临床无痛、骨折端无异常活动、X线片观察骨折线消失为骨愈合标准。本组13例全部进行了3个月以上的随访，平均7个月。2个月已有大量骨痂生长，骨折线模糊，3.5～6个月骨折线基本消失。所有病例均对手术效果感到满意，仅有1例出现供区轻度麻木。　　4讨论　　骨折后并发骨延迟愈合或骨不连一直是困扰临床的难题之一。一旦发生则患者长时间不能工作，甚至需忍受多次手术的痛苦。目前人们根据骨不愈合主要取决于骨折端的力学环境状态和生物活性状态为切入点进行处理：一是内固定器材方面的研究

6、和应用，通过内固定效果的改进而达到促进骨折愈合的目的；另一方面是通过带血管骨瓣及骨膜瓣移植促进骨折愈合。其中，带血运的骨移植已被证明是有效的，作为一种替代性选择，骨膜移植适用于治疗无明显缺损的骨不连的病例和促进骨愈合预防骨不连的发生［4］。骨折的愈合要求所谓内骨痂和外骨痂，是新骨生成以取代损伤骨组织的过程。为了刺激或诱导新骨生成多采用植骨术。骨膜不仅是骨的重要血供通过部位，更重要地是它具有很强的成骨作用。研究表明［5］，带血供的骨膜移植或移位后2周时就已有血管长入受骨，骨膜内即有网织骨生成，并观察到骨膜的成纤维型细胞转化为成骨细胞直接进入受骨。将移植的骨膜瓣覆盖骨折断端，

7、可改善骨折断端局部血供，经骨膜成骨，在短时间内形成外骨痂，促进骨折愈合。为了最有效地发挥骨膜的成骨潜能，在我们的病例中，制取骨膜瓣时，将其附着的皮质骨以薄层形式一并掀起。这是因为骨膜分浅表的纤维层、中间的血管性未分化层和深面的生发层，纤维层中有称之为Sharpy纤维穿入骨质，起固定骨膜和韧带的作用，生发层紧贴骨表面，血管和细胞丰富，有成骨能力，又称成骨层［4］。由于Sharpy纤维将骨膜与骨紧紧相连，从骨上掀起骨膜时，骨膜尤其是生发4层会受到损伤，不可避免地会影响骨膜的成骨能力。将薄层皮质骨与骨膜一并掀起，既不损伤骨膜又保留了