动物申请表-辅仁大学动物中心

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1、Ver1.1輔仁大學動物實驗申請表填表說明3R原則：減量(Reduction)、取代(Replacement)、精緻化(Refinement)參考資料：1.農委會動物保護資訊網-實驗動物管理(http://animal.coa.gov.tw)2.實驗動物管理與使用指南第三版(擴充版)(http://animal.coa.gov.tw/html/index_04_3_1.html)3.實驗動物技術人員訓練教材(第一級)(http://animal.coa.gov.tw/html/index_04_3_4.html)4.農委會實驗動物管理網站(http:/

2、/www.coa.gov.tw/view.php?catid=5698)5.疼痛程度之評估方法(http://www.coa.gov.tw/files_redirect.php?pid=10405&id=1511)6.輔大實驗動物中心網站(http://lac.fju.edu.tw/)7.輔仁大學實驗審查管理系統(http://140.136.128.217/exp/index_login.php)●審核順序：計畫申請人線上提出申請表→委員會執行秘書收案，若有需要修正或補充即以系統回信通知→內容完整，呈送「實驗動物照護及使用委員會」審核(全部流程約需1

3、個月，請提早送件)→審核通過→計畫申請人進行該動物實驗。●教學或犧牲活體動物採取內臟、細胞作為實驗材料，仍需填寫「動物實驗申請表」;如使用屠宰場的材料或細胞株、昆蟲等無脊椎動物則免填寫。●若同時申請多項動物實驗計劃，各計劃應分別獨立填寫「動物實驗申請表」。●「動物實驗申請表」審核通過，後續若需更改實驗內容、動物品系或數量、動物實驗操作人員，可填寫「動物實驗申請表修正單」申請。但變更計畫主持人、計畫名稱或實驗內容變更幅度過大，則無法以「動物實驗申請表修正單」申請更改，請重新填寫「動物實驗申請表」進行申請。●該動物實驗若牽涉基因重組試驗，需檢附已審核通過之

4、「基因重組實驗申請同意書」影本。●計畫請儘量以中文撰寫以利審查速度。●依動物實驗申請表順序，應填寫資料如下：一、申請人姓名：職稱：聯絡電話：_________Email：__________________動實受訓證號：        計畫主持人：協同主持人(動實受訓證號)：二、單位(院/系所)：____________實驗地點：_____________三、計畫/課程/試驗名稱：_____________________________________類別：□醫學研究類□藥物及疫苗類□健康食品類□農業研究類□教學訓練類□其他類別四、經費來源：五、執行

5、期限：至*申請人應為計畫主持人、協同主持人或課程負責教師*若動物實驗將自行出資，請填寫「自費」六、負責進行動物實驗之相關人員資料：序姓名職稱參與實驗期限a參與動實技術與經驗年數動實受訓證號b1周XX研究生2016-08-0111000162林XX研究助理2017-07-311待訓*a該人員參與計畫的最後一日(本計畫最後執行期限為限)。*b教育與訓練經歷:請填寫在本校或其他單位之訓練經歷，若無則填「待訓」，並依規定完成受訓資格。七、實驗所需之動物：序動物別品系a使用數量/年動物性別動物年齡動物來源b動物飼養場所c是否需要繁殖d1.小鼠B6.129S2-T

6、g(APP)8.9Btla/J30公/母6週Jaxlab/自行繁殖輔大實驗動物中心是(請填寫繁殖紀錄表)2大鼠60公4週樂斯科/國家實驗動物中心輔大實驗動物中心否註a：保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。註b：1.動物來源可能為國內外合法繁殖場(例如國家實驗動物中心，樂斯科生物科技有限公司，美國JAX實驗室…等)、其他國內外研究機構之轉讓與贈與(例如美國或歐洲的大學，EMMA…等)、小型私人繁殖場及野外捕捉等，請說明動物來源，再由照護委員會(小組)評估適當性與合法性。2.自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期

7、間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。註c：如動物飼養於非本機構之其他場所，須提供該場所所屬機構名稱、地址及該場所核准營運之證明文件(租借場地進行)或審核通過之動物實驗申請表(委託或合作)。註d：如需繁殖「實驗動物(指供作科學應用目的使用者)」，請填寫附錄一。八、動物飼養：□由動物中心專人負責□由實驗室人員負責□由託養場所負責如由實驗室人員負責，請說明其對動物飼養之背景與訓練。如飼養場所不是輔大實驗動物中心時，請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。若是託養於所屬機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。九、請簡述本研究之目的：內容請簡明扼要

8、，建議內容勿太艱澀難懂，能讓審核委員最快了解實驗目的、實驗內容、實驗必要性為佳。十、請以動物實