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时间:2018-08-31
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1、幽门螺杆菌致消化性溃疡的机制及现代治疗【关键词】幽门螺杆菌致消化性溃疡的机制及现代治疗 消化性溃疡(PU)与幽门螺杆菌(Hp)明显相关。据报道:PU患者的Hp阳性率很高,其中胃溃疡(GU)多为70%~80%,十二指肠溃疡(DU)高达80%~100%,未根除Hp的溃疡病1~4年复发率为50%~90%,而Hp根除后复发率仅为0~10%。本文就Hp致PU发病机制及现代治疗的相关问题做些探讨,现介绍如下。 1Hp致PU的发病机制 Hp是一种寄生于胃黏膜的革兰阴性微需氧菌,是世界各地最常见的感染性病原菌之一。许多研究表明,Hp有着严重的致病性,感染后能导致胃炎及PU。而这主要取决于能产生黏膜损伤
2、和细胞凋亡的Hp毒力因子和机体的炎症反应。 1.1毒力因子Hp菌株可分为3种类型:Ⅰ型含有CagA基因(细胞毒性相关基因),并表达CagA蛋白和VacA蛋白[1](空泡细胞毒素蛋白),具有较强的细胞毒性,在临床上会引起PU。Ⅱ型不含CagA基因,不表达CagA蛋白和VacA蛋白,不产生细胞毒素,毒力较小,感染后只引起慢性浅表性胃炎或无临床症状;中间型:仅单独表达CagA蛋白或者VacA蛋白。Hp释放很多有害于黏膜上皮的毒力因子,例如:磷脂酶A2和C,影响胃黏膜厌水性保护层;它还含有尿素酶,将尿素转变为氨而刺激上皮引起细胞凋亡,并增加上皮细胞对质子的通透性与中和胃酸。Hp含有多种酶:如过氧
3、化酶、金属蛋白酶、乙醇脱氢酶,可引起细胞凋亡;还可黏附于黏膜,减少上皮生长因子,影响黏膜修复力,其黏附部位主要在细胞间紧密连接,可改变细胞骨架及微结构,并使中性的细胞难以吞噬它;细胞毒素存在于细胞外壁,其可使上皮细胞因空泡形成变形、皱缩,最终死亡;VacA作为Hp的主要毒力因子之一,在酸性环境pH作用下,形成环状六或七聚体,通过靶细胞膜上分子质量为140×1000的特异性受体蛋白酪氨酸磷酸酶结合作用于靶细胞的Na+-K+-ATP酶,使离子蛋白功能紊乱,破坏细胞的正常功能;并进入靶细胞内诱发细胞溶酶体及内质网损伤,造成细胞空泡变形;而还直接损伤胃黏膜,抑制上皮细胞损伤修复,干扰细胞信号传导,
4、引起细胞凋亡[2]。同时VacA还影响H+-K+-ATP酶,进而影响壁细胞的泌酸功能。CagA菌株与pH有密切关系,80%~90%的患者可分离出CagA菌株。CagA和VacA表达有一定的关系,且含有CagA基因菌株能使宿主胃黏膜上皮细胞产生白介素-8(IL-8),而IL-8是一种强有力的中性粒细胞趋化因子,分泌大量的细胞因子扩大炎性反应,导致上皮细胞损伤。Hp好黏附于“O”血型者的LewisB抗原,成为“O”血型患易发生DU的依据;Hp感染者的胃液和胃组织内VitC、VitE、β-胡萝卜素等抗氧化剂减低,易发生黏膜损伤。 1.2机体的炎症反应3Hp感染后,Hp与宿主相互作用,介导机体对
5、细菌的免疫反应,而导致IL-6、IL-8等一系列细胞因子表达上调,致多种细胞释放多种细胞因子,尤其是IL-8,而中性白细胞移入黏膜组织、浸润,亦与IL-8相关;中性白细胞在吞噬Hp时释放出溶酶体酶及氧自由基,这些细胞因子构成一个复杂的炎性免疫调节网络,并通过旁分泌、内分泌等途径,作用于B淋巴细胞、NK细胞、巨噬细胞,使其在胃黏膜局部增殖、分化、激活,产生特异性和非特异性免疫反应,损伤局部组织。IL-8是一种强有力的中性粒细胞趋化因子,在炎症形成时可引起中性粒细胞趋化和脱颗粒引起黏膜局部炎症,导致PU的发生和发展。感染Hp的患者高毒力菌株血清IL-8的水平高于低毒力菌株及未感染者[3]。
6、2现代治疗 对于Hp的根除和PU的治疗,国内外报道甚多。单用一种或者二种药物治疗,无论何种组合,根除率低,难以达到临床要求。因为Hp未根除者,77%的患者在1年内PU复发,而Hp根除者复发率仅为1.1%,可见根除治疗的重要性。目前最有效的治疗方案为以胶体铋(BIS)或质子抑制剂(PPI)为基础的三联疗法。其根除Hp率为90%~96%,以BIS+PPI为基础的四联疗法,其根除率达95%以上。 2.1三联疗法(1)PPI三联[4]:PPI与两种抗生素组合;抗生素常用的有克拉霉素(CLA)、阿莫西林(AMO)、甲硝唑(MET)、呋喃唑酮(FZ)。刘文忠等[5]采用兰索拉唑30mg,qd;CL
7、A250mg,bid;FZ100mg,bid;疗程1周,Hp根除率达90%以上;LindT等[6]采用奥美拉唑20mg,bid;CLA500mg,bid;AMO1000mgbid,疗程1周,Hp根除率达96%以上;(2)铋三联:BIS与两种抗生素组合,常用的抗生素有MET、AMO、FZ、CLA。刘文忠等学者[5]采用BIS240mgbid;CLA250mgbid;FZ100mgbid;疗程1周;Hp根除率达92.6%以上
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