骨盆肿瘤切除同种异体半骨盆人工全髋置换2例并文献复习.doc

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1、骨盆肿瘤切除同种异体半骨盆人工全髋置换2例并文献复习作者：陈国仙，王万明，张志宏，陈庆泉，林智军，刘航涛，陈冠宏【关键词】骨盆肿瘤自2006年1月来，本院对2例骨盆肿瘤患者于半骨盆切除及髋关节切除术后行异体半骨盆移植、髋关节重建术，取得较好效果。据科技情报联机检索，其中1例是我国成功实施的最大规模骨科移植手术。这一手术的成功，将极大地提高骨科技术水平，并为患有骨盆髋臼肿瘤、盆腔粉碎性骨折等患者带来健康的福音。现将2例报道如下，并结合文献对骨盆肿瘤切除与重建进行浅谈。1临床资料1.1一般资料2位患者均为男性，21岁。其中1例因左髋部酸痛伴大腿后侧放射痛2年就诊于

2、本院；查体：心肺腹未见明显异常。骨科检查：左下肢“4”字实验（+），骶髂部无肿胀、皮肤无发红，皮温不高，左侧直腿抬高试验（＋），加强试验（＋），左下肢肌力正常。经本院X线、CT、MRI、ECT提示：左侧髂骨多发骨质破坏，左髋臼异常信号影，考虑占位（图1～5）。活检病理检查确诊为骨肉瘤（X期）（图6）。另一例因右坐骨部疼痛伴右大腿内侧放射痛4个月，加重10d就诊于本院；骨科查体：心肺腹未见明显异常。骨科检查：右坐骨部位压痛明显，局部温度未见明显升高，无静脉曲张；“4”字试验阴性，屈髋试验阴性。在外院经X线、CT、MRI、ECT提示：右坐骨及右髋臼占位（图8），外

3、院右坐骨部穿刺标本病理提示及本院病理：瘤组织小细胞改变，属恶性肿瘤，倾向为原始神经外胚瘤。1.2治疗方法（1）两者术前均排除肿瘤向远处转移并在术前均予以化疗；（2）两者术前均在24h予以同侧髂内动脉栓塞、胃肠道准备、备血、深静脉置管、留置导尿管；（3）麻醉：均为全麻；体位：侧卧，臀部垫高，患侧稍高，呈15°倾斜；（4）手术切口：采用延长的Smith-Peterson的切口，增加一腹股沟韧带方向斜切口，联合为“人字型”7切口；（5）切除骨盆：两者先剥离髂骨内、外板骨膜,再切断缝匠肌、阔筋膜张肌、股直肌。前者剥离髂骨后部，将髂骨自骶髂关节处凿开。后者自髂前下棘向坐

4、骨大切迹锯断。两者腹股沟韧带的切口：从耻骨下支和坐骨支延长到坐骨结节,于闭孔内侧缘锯断耻骨上支。前者将坐骨上支与周围组织完全游离，平坐骨结节上缘含坐骨上支截断，将坐骨结节保留。后者于闭孔内侧锯断耻骨下支。两者均切断内收肌、闭孔外肌，在闭孔外周骨膜下推开闭孔血管神经束及坐骨海绵体。切断腹股沟韧带，在股鞘和股神经深部分别推开髂腰肌，在小转子附着处切断翻向上方。切开髋关节囊,在股骨颈基部截断股骨颈。（6）骨盆和髋关节重建：取同种异体骨盆，用碘伏浸泡30min，经修整后放置于缺损处，见位置基本伏贴。离体状态下髋臼磨臼，装上人工髋臼。前者异体骨盆置入后自髂骨外缘沿前柱向

5、耻骨支打入克氏针，同法于髂窝处沿后柱向坐骨支打入1枚克氏针，沿骶骨部垂直耳状面向异体髂后上嵴拧入3枚松质骨螺钉固定。见异体骨盆位置良好，固定确实。折弯克氏针后剪短使贴附骨外。后者同样在异体骨盆置入后在异体骨盆于原髂骨放置2块重建板固定，在异体骨于原耻骨放置1块重建板固定。然后均按一般全髋关节置换术的方法行全髋关节置换。之后缝合肌肉和切口。伤口内留置2根负压吸引管。1.3结果均顺利完成手术，术中出血前者为2200ml，后者为1800ml，手术时间前者8h，后者6h。术后患肢与对侧等长，轴线好，血运正常，无神经损伤症状，术后行患肢膝踝关节及肌肉的康复训练。病理诊断

6、均同术前，术后均定期化疗。依据Aboulafia评定标准〔1〕,两者评定均为优,前者随访1年拍片无骨质吸收（图7），后者随访半年同样无骨质吸收（图9），假体功能稳定,无疼痛等并发症。两者一般情况均良好，生活能自理，能不扶拐行走（跛行），无肿瘤复发现象，无排斥反应。2讨论原发性恶性骨肿瘤少见，对于原发骨盆肿瘤来说手术切除是主要方法，但切除和重建比较困难，特别是重建，尤其累及髋臼的骨盆肿瘤。对于骨盆转移瘤，手术目的是减轻癌性疼痛或预防病理性骨折。很多学者〔2～7〕对骨盆肿瘤的切除与重建做了大量的临床研究，对不同部位的肿瘤行不同的手术方式切除肿瘤与重建骨盆。图1术前

7、X线片左髂骨下方近髋臼处骨质破坏，其内密度不均，病灶累及左髋臼，周围未见明显软组织肿块影，左髋关节间隙稍变窄图2术前CT左髂骨见局限性密度减低区，边缘较毛糙，病灶累及左髋臼，局部未见明显软组织肿块影图3术前血管造影左侧髂耻骨骨质破坏异常信号影，及新生血管网、肿瘤染色。考虑恶性肿瘤，以淋巴瘤可能图4术前ECT左侧髋臼异常放射性核素浓聚，全身余骨内放射性核素呈正常对称性分布图5术前在CT引导下穿刺图6病理切片（HE×100倍）图7a术后2周X线片；图7b术后1年X线片。两者人工关节在位，左侧骶骼关节及耻骨上支、坐骨支见内固定器。右髋关节骨质未见明显异常，关节在位图

8、8术前X线片右侧坐骨下支骨质密度减低，