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时间:2018-08-31
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1、颈、胸、腹部钢钎贯穿伤2例作者:李文灿,陈崇伟,陶选,袁仕伟,叶亮【关键词】钢钎贯穿 当前,随着我国工业化建设的快速发展,各种各样难以预测的安全事故也常有发生。我院近期收治钢钎贯穿伤2例,1例为钢钎(棍)胸腹部穿透伤(图1);1例为钢钎(条)左颈部非穿透伤(图2)。现将临床抢救治疗过程及体会报告如下。1病例资料例1,男,36岁,因被钢钎撬棍穿透胸部4h入院。患者在施工时,因他人不慎,将长1.3m,直径2.5cm,周径8cm的钢钎撬棍掉入正在转动的碎石机内,随即被高速转动的碾压轮将钢棍弹出,从患者左前上胸穿入至右上腹季肋部外侧腹壁穿出。伤后未做特殊治疗处理,平卧
2、乘车约200km路程来我院。入院查:体温37℃,脉搏95次/min,血压140/89mmHg,呼吸24次/min,平卧位,神清合作,极度紧张痛苦面容,面色苍白,钢棍从左上胸、锁骨中线外侧第二肋处穿入,斜向右下,自右上腹季肋外侧腹壁穿出。穿入端留在外钢棍30cm,穿出端50cm,钢棍留置胸内及腹内60cm。平卧下可见钢棍随患者呼吸运动上下平行摆动,迫使患者需用手扶住摆动的钢棍,以减轻由摆动引起的疼痛(图1)。心脏听诊未见明显异常,右下肺呼吸音减弱,左肺呼吸音可,右上腹压痛,肌紧张(±),右侧胸穿获不凝血,腹穿阴性。术前经C臂机X线透视导航检查,见钢棍从胸骨中段后方
3、进入右胸,无气胸,左胸内无异常。先于局麻下行右胸闭式引流术,引出血性液体约150ml,再行全麻气管插管,胸腹部消毒铺巾,以左前上胸钢棍穿入点为第一手术切口起点,向右下沿钢棍走行方向逐层剖开皮肤,胸大、小肌,显露钢棍直至胸骨中段,见钢棍沿心包外脂肪间隙进入右下胸内,第6肋软骨及胸首中段不完全性骨折并部分缺如。以钢棍穿出点为第二手术切口起点,沿钢棍走行方向剖开右侧腹壁、腹外斜肌、侧腹膜并进腹:探查见钢棍从右心膈角穿入,膈肌破裂,钢棍压塞在右肝膈面,导致右肝多处挫裂伤,伤口长分别约12cm、10cm、6cm、5cm、3cm,深度约0.2~2cm不等。选经右胸前外侧第6
4、~7肋间切口为第三手术切口(切口与左上胸切口相连接)并进胸,探查见胸内积血约1000ml,右下肺叶基底段挫伤,右膈肌破裂,伤口可见活动性出血,钢棍压在右心室处,但心包完整,心包内无积液。此时胸内、腹内钢棍经上述解剖已完全显露,将钢棍从右下向左上方轻推,台下协助将钢棍缓慢轻拉,逐步将钢棍拔除。将右膈肌损伤伤口止血后,切开膈肌于胸内行肝破裂修补术,并于膈下置腹腔引流,关闭膈肌切口,将左侧胸大肌做一带蒂转移肌瓣填塞第6肋软骨及胸骨中段缺如处。3%过氧化氢、盐水、络合碘反复冲洗创面及术野,逐层关腹关胸术毕。术后心肌酶增高,一期给予护心、护肝、抗生素预防感染及对症治疗,伤
5、口一期愈合,痊愈出院。3最后诊断:胸腹部钢棍穿透伤;右膈肌破裂;右肺下叶挫伤;心肌挫伤;右侧血胸;右肝膈面粉碎性破裂;左第6肋软骨、胸骨中段骨折并部分缺如。例2,男,47岁,因被长约2m的钢钎(螺纹钢条)扎入左颈后部2h入院。患者伤后由旁人立即将钢钎切割离断,未做其他治疗处理。入院查体:体温37℃,脉搏100次/min,血压135/85mmHg,呼吸20次/min,坐立位,神清合作,急性痛苦面容,颈部活动受限,四肢活动自如。左颈胸锁乳突肌后上缘,乳突后下方2cm处可见扎入的钢条,扎入方向斜向右上胸,于右喙锁韧带下方皮下可触及钢条远端头。术中经C臂机X线透视导航检
6、查,证实钢条于左颈后穿入斜向右下,经颈椎第6~7棘突间、右颈阔肌达右锁骨外前下方,颈椎第6、7棘突骨折。全麻下从右锁骨下可触及钢条扎入远端头处为手术切口起点,沿钢条方向剖开,显露钢条,见钢条未进入右胸,锁骨下动静脉均无损伤。将钢条向左上方轻推,从左颈后缓慢将钢条拔除。拔除后伤道内未见有活动性出血,依次以3%过氧化氢、盐水、络合碘反复冲洗伤道,并置管于伤道内引流,缝合切口术毕。术后第3天拔除引流管,颈椎第6、7棘突骨折未做特殊治疗处理,伤口一期愈合,痊愈出院。最后诊断:左颈后右喙锁韧带下钢钎(条)非穿透伤;颈椎第6、7棘突骨折。图1胸腹部钢钎(棍)穿透伤图2左颈后
7、钢钎(条)非穿透伤2讨论钢钎穿透伤,除可直接造成某些脏器损伤外,还因伤道及周围有重要血管及脏器,一旦处置不当可危及生命。任何直接将钢钎拔除的方法均属盲目操作,危险性极大[1,2]。现就临床救治中的某些问题讨论如下:(1)现场救治处理应注意防止任何动作不当而加重损伤。本文例1右肝膈面呈粉碎性破裂,这与伤后近3~4h汽车转运途中,颠簸震动的钢钎不断加重肝损伤有关。(2)生命体征有无变化是初步判定伤情的重要指征。钢钎扎入躯干若直接损伤某些重要血管、神经及脏器,伤者生命体征多有改变。本文2例均为伤后2~4h来院,视诊下颈、胸、腹部钢钎贯穿损伤均示极度严重。但查体时,生命
8、体征均尚平稳,无休克征,
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