核心制度在临床工作中的应用

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1、医疗质量和医疗安全的核心制度南平二院林德健一首诊负责制一、首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。包括院前、急诊、门诊、住院等部门。二、如首诊医师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，首诊医师应有礼貌地向患者耐心解释清楚，完成病历记录，介绍患者到他科就诊。三、如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请相关医师进行会诊。首诊医师对急、危重病员要做到以下几点：1、及时抢救、准确记录、告知病情、负责到底。2、以高度责任心诊治病员，首诊医师可以决定患者应收治哪个科，科室不得借故推诿，

2、如因此延误病情，造成不良后果者，要追究科室的责任，严肃处理。3、对危重病员在病情不允许搬动进行转送时，要分秒必争地处理，积极组织抢救。首诊医师对急、危重病员要做到以下几点：4、对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊会诊，并记录时间。被邀请医师接到急诊会诊通知后，在10分钟内赶到抢救科室。5、病情允许时，可考虑进一步检查、转科或住院治疗，对此首诊医师要妥善安排、负责到底。尤其对于危重病或其它在搬运途中有可能发生意外的患者，要安排担架，妥善运送，并且一定要有医师或护士陪送。二会诊制度一、科内会诊一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义

3、的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。会诊制度二、科间会诊二、科间会诊（一）门诊会诊根据病情，若需要他科会诊者，经本诊室主诊医师作必要检查处理及门诊病历记录清楚后，在门诊病历上写明会诊目的及相关科室，由病人持诊疗卡和门诊病历，直接前往被邀请科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名，属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可转回给邀请科室或再请其他有关科室会诊

4、。会诊制度二、科间会诊（二）病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。经治医师签字后（若请其它科二线医师会诊，应由本科二线医生签字）由护士或派专人送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派二线医师或指定医师据病情在48小时内完成会诊。会诊制度二、科间会诊会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于

5、会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前1小时（急诊例外）。会诊制度三、急诊会诊三、急诊会诊对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。如情况特别紧急下，可电话邀请，10分钟内随请随到。非特别紧急，会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊，不能超过30分钟。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。夜间科间紧急会诊由总住院医师担任，总

6、住院医师处理和决定困难时应及时请上级医师共同解决，未执行总住院医师制度的科室由值班医师处理。会诊制度四、院内会诊四、院内会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时院长或副院长参加，本组医师报告病历，上级医师做必要的补充。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、院外会诊六、外出会诊三急危重病人抢救工作制度一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工

7、。原则上由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度的责任感全力以赴、紧密配合抢救。遇有重大抢救事件，根据病情立即启动应急预案并及时报告医务科或院领导。凡涉及法律纠纷及二级保健对象人员，在积极救治的同时，要及时报告医务科或院领导。急危重病人抢救工作制度二、严密观察病情变化，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治或请兄弟科室会诊。必要时报告医务科或院领导，组织科、院有关人员会诊救治。三、进行抢救开出各种医嘱时，应同时在短期医嘱中写上抢救（大、中、小）一次，并做好抢救记录。出院时根据医嘱中的抢救次数，在病案首页中填写抢

8、救次数，以便病案室统计。急危重病人抢救工作制度四、抢救结束后6小时内详细做好抢救记录，抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录