ERCP联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析.doc

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1、ERCP联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析作者：林水泉詹银初徐建光姚宏宇姜仁鸦【关键词】ERCP腹腔镜胆囊结石合并胆总管结石开腹治疗胆囊结石、胆总管结石手术创伤大，残留结石发生率高，住院时间长，特别是对伴有其他重要脏器严重疾患的老年患者存在一定风险。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)已经成为治疗胆囊炎、胆囊结石的首选术式。内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)是胰胆管疾病重要的诊断和治疗方法，随着内镜下括

2、约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST)技术的不断提高，部分胆总管结石病例可行EST取石。本次研究采用ERCP联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石36例，取得了满意疗效。现报道如下。1　资料和方法1.1　一般资料　选择2004年7月至2007年6月衢州市人民医院的36例胆囊结石合并胆总管结石患者，其中男性9例，女性27例，年龄48～77岁，平均(60.20±7.92)岁。术前诊断根据病史、体检、肝功能、B超。术前诊断：急性胆囊炎、胆囊多发结石合并胆总管结石13例；慢性胆囊炎、胆囊多发结石合并胆总管结石23例。术前检查肝

3、功能指标异常5例，和/或胆总管轻度扩张8例，直径6～10mm，其中7例术前合并胆道感染。1.2　手术方法　先行ERCP，患者取俯卧位或侧卧位，应用造影导管或切开刀进行插管，插管成功后注入30％泛影葡胺，C臂机下透视，行十二指肠乳头切开，采用PSD高频电发生器（由Olympus公司生产），Clever拉式切开刀或针状刀，斑马导引丝（由美国Boston公司生产）。插管成功后置入导丝，沿导丝置换切开刀，在11点或12点方向切开乳头，根据乳头具体形状及条件，一般切开至1.0～1.5cm，应用网篮或气囊导管取石，取石干净后常规留置鼻胆管。再行LC，患者取仰

4、卧位，抬高头部，用开放法建气腹，常规四孔置入器械，解剖Calot三角，先行处理胆囊管，防止小结石落入胆总管，如果胆囊管较粗，用圈套器结扎，切除胆囊。1.3　术后观察及处理　术后当日禁食，观察腹痛及腹部体征。术后第1天复查血尿淀粉酶，如无明显升高，进流质食物，术后第2天，进半流质，必要时行鼻胆管造影以排除胆道残余结石，术后第3天，可拔除鼻胆管出院。在观察过程中，如果腹痛明显，血尿淀粉酶较高，怀疑ERCP后胰腺炎，则延长禁食时间，并针对胰腺炎进行治疗。2　结果2　　手术成功35例，1例因胆总管下段结石嵌顿中转开腹。手术时间50～90min，平均（71

5、.12±2.90）min，每例EST取出胆总管结石数目为1～11枚，结石大3～16mm。术后3～5d拔除鼻胆管。术后第1天15例患者感腹胀，2例出现一过性血淀粉酶升高，无出血、胆漏等并发症。住院4～14d，平均（6.14±2.95）d，术后住院3～10d，平均（5.02±2.03）d。2例术后B超复查发现胆总管残余结石,服中药排石,1例自行排出，1例再次行ERCP，取出结石。3　讨论　　ERCP是诊断胆胰疾病的重要手段，可以清楚地显示胆管、结石形态、部位及胆管本身病变，特别是对胆管结石、胆道术后残余结石、胆管损伤、胆道新生物等胆管病变，不仅有利于

6、诊断，而且对选择治疗方法，也有决定性意义。术中ERCP可直接看到病变所在部位、性质、程度，还可作活检，减少了漏诊或误诊。据有关报导，胆囊切除加胆总管切开探查要比单纯胆囊切除的手术死亡率高，且易并发感染、出血、胆漏等并发症，ERCP+EST取石，避免了胆总管切开，减少了医源性损伤，缩短了手术操作时间，使并发症的发生率大大降低。联合ERCP+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的最大优点是能一次性解决两个临床问题，最大程度减轻了患者的痛苦，术后恢复快，住院时间短，间接降低住院费用。若取石失败，即转开腹手术本次研究中手术成功率结石取净率高，仅失败1例转开腹胆

7、囊切除、胆总管切开取石。与应荣超等采用双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石236例，成功率97.15%(230/236)，结果一致。　　乳头的切口问题是保证治疗效果的关键。依据乳头的分型，乳头型切口可长，扁平型切口则短，因此在行EST时根据乳头的大小，判定乳头部切开长度最为可靠，是保证治疗效果和减少并发症的关键。伴有乳头旁憩室者，常影响EST治疗。当结石在胆管下端嵌顿合并急性胆管炎时，乳头充血水肿，切开刀及导丝插入胆管困难，可用针型刀在隆起的乳头上开窗切开胆管取出结石。对胆总管结石直径大于2.5cm，结石嵌顿或者并发切口出血者不宜行EST治疗。若胆

8、总管继发结石同时合并胆总管末端狭窄者,则狭窄段的宽度应小于3cm,因EST的切开长度有一定限度，仅是切开狭窄的一部分,不能达到预期效果,