护理不良事件及安

《护理不良事件及安》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、护理不良事件及安全管理对策仁寿县中医医院急诊科郭霞2012年6月仁寿县中医医院内容提纲护理不良事件现状引发护理不良事件的原因分析与护理安全相关的概念国内外护理安全管理的发展趋势现代医院护理安全管理做法仁寿县中医医院一、护理不良事件现状令人担忧！！！图为：深圳某医院医生护士带钢盔上班仁寿县中医医院护理医疗差错的案例分析2012年哈尔滨医科大学附属第一医院伤害医务人员案件。该起案件造成1人死亡、3人受伤。事件回放：李某某因患强直性脊柱炎于曾于2011年4月到哈医大一院风湿免疫科住院治疗。医生经了解得知李某某患有肺结核，于是建议他

2、先到哈尔滨胸科医院（专治肺结核病）检查治疗。李某某做完检查后于2012年3月再次回到哈医大一院，将检查结果交给医生。因治疗强直性脊柱炎会对肺部造成影响，所以医生建议他应先治好肺结核后再行治疗。李某某认为医生不给他看病，随即心生不满。23日16时许，李某某在医院外面购买了水果刀后回到医生办公室，进门就对4名医务人员行凶。后将自己颈部捅伤，企图自杀未遂，然后逃至该院急诊室包扎伤口，被民警及时抓获。死亡医务人员：王浩，男，28岁，哈尔滨医科大学09级硕士研究生，由于伤势严重不幸死亡。出事前刚刚收到香港中文大学博士录取通知书。仁寿县

3、中医医院（一）不认真执行检查制度案例药物查对失误某医院妇产科护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没有按照查对制度的规定认真核查，将没有标签的试剂瓶中的液体顺手取来，当作氯化钠给病人灌肠。结果病人迅速出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。后经查实，无标签试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。亚硝酸钠是一种剧毒性化学试剂，可使红细胞丧失携氧功能，导致机体各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能执行查对制度，不盲目使用没有标签的药物，这起事故是完全可能避免的。仁寿县中医医院（二）执行医嘱不严格案例盲目执行错误医嘱一次普通感冒，却让18

4、岁的江门女孩阮婉莹命丧医院，有关部门事后认定其死因为“病毒性心包心肌炎”。而悲伤母亲的一个无意举动，却揭开了可怕事实：她将女儿吃剩下的药喂给狗吃，两只狗竟很快死了！家人艰难求证最终发现，在医生开的药中，竟然将两种本不应该合吃的药——罗红霉素缓释胶囊（罗施立）与复方甲氧那明胶囊（阿斯美），开给了阮婉莹！有关医生证实，这两种药物混用产生的毒性会增加3倍到10倍。阮婉莹的父母称，是医院违反药物配伍禁忌导致女儿中毒身亡。仁寿县中医医院（三）不认真执行技术操作流程护士忘解止血带婴儿输液后半截胳膊发黑仁寿县中医医院输液治疗时忘松止血带造

5、成的恶果A、护士输液时忘记解止血带致使老人死亡处理：（1）护士甲给予行政降职处分（2）护理员乙给予行政记过处分（3）院长给予行政警告处分（4）将本次事故通报本地区各县医院；（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。仁寿县中医医院洗胃操作不当造成胃穿孔仁寿县中医医院B1、洗胃操作不当造成胃穿孔2011年8月29日早上8点40分，一位服农药病人急诊入院。患者田XX，女，48岁，因服敌敌畏100毫什大约50分钟，入院时，昏睡，大汗，口角流涎，肌肉震颤，瞳孔缩小，肺部听诊有散在湿罗音，诊断有机磷中毒，立急静脉推注阿托品

6、1毫克，同时用温水洗胃，每次灌入与洗出液约500毫升左右，最后一次灌入约1000毫升后，洗出液为淡红色，患者腹部膨隆，腹肌紧张，肝浊音界消失。经询问，患者有胃痛病史，考虑可能是胃穿孔立急停止洗胃转上级医院救治并留取胃液标本一同送检。后证实为急性胃穿孔。洗胃是抢救经口服药物中毒的重要措施。本例由于洗胃不当致胃穿孔，深有教训：仁寿县中医医院B2、洗胃操作不当造成胃穿孔1、洗胃前应注意了解有无胃病史，有胃病史者可用较细胃管。2、洗胃对胃粘膜有一定损伤，因此在操作时应轻柔，避免刺伤胃粘膜。3、洗胃必需彻底，反复进行。每次灌洗液

7、量在300—400毫升为宜，常不超过500毫升。       严格掌握每次灌入和洗出液量的平衡。4、若是餐后中毒患者洗胃前应先刺激咽部催吐，以防食物堵塞胃管，影响洗胃。5、应注意观察洗出液的气味，颜色，如洗出液混有血液，应暂停洗胃，有穿孔等合并症时，应终止洗胃6、出现洗胃并发胃穿孔时，有条件医院，可先采取保守治疗，留置胃管，给于胃肠减压和半卧位，并用有效抗生素，止血药等，必要时手术治疗。无条件医院应立急转上级医院并留取胃液标本一同送检。仁寿县中医医院(四)护理工作不负责任1、擅离职守（护士不坚守特护岗位）2、在岗时间

8、不忠于职守（不仔细观察病情）0仁寿县中医医院二、引发护理不良事件的原因分析定义伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件仁寿县中医医院不良事件类型（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、