原发性肝癌破裂出血28例临床分析.doc

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1、原发性肝癌破裂出血28例临床分析作者：严培军王荣泉俞南松黄志坤【关键词】肝癌　　肝癌结节破裂出血是肝癌严重并发症，也是肝癌主要死因之一，占肝癌患者病死率9%～10%［１］。但如能及时诊断，急诊处理合理，则预后可能有明显改善。作者对1996至2006年收治的28例肝癌破裂出血患者分析如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组男24例，女4例；年龄26～80岁，平均年龄51.2岁。有明确诱因者5例，有乙型肝炎病史13例，入院前有肝癌病史2例；所有患者均急诊入院，临床表现突发性腹部剧痛25例，伴右肩背部放射痛13例，伴恶心、腹胀12例；查体有腹膜刺激征及肝区叩

2、痛28例；诊断性腹腔穿刺抽出血样或浅红色血性积液25例；Hb＜9g/L10例；全部患者均行急诊B超，发现肝脏占位22例、腹腔积液24例。立位腹部X线检查6例，发现右膈肌上抬2例。术后病检证实均为原发性肝癌。　　1.2诊断住院前明确诊断24例，误诊胃穿孔2例，脾破裂1例，急性胰腺炎1例，误诊胃穿孔病例，B超未发现肝脏占位；误诊脾破裂者B超未能发现肝脏占位且术中发现系左肝外叶肿瘤破裂；误诊急性胰腺炎者术前血淀粉酶升高。　　1.3治疗方法与结果保守治疗10例，其中2例家属拒绝手术治疗，8例属肿瘤晚期，或为弥漫性肝癌，或为巨块型肝癌伴肝内转移。6例存在失血性休克。

3、肝功能child-pugh分级，A级2例、B级3例、C级5例。该组主要予绝对卧床、补液、输血、止血、护肝、预防感染、支持及对症处理。并存失血性休克者给予适当抗休克治疗，要求血压维持在80～90/50～60mmHg，心律＜100次/min即可。保守治疗组5例住院期间死亡，死于持续出血、肾功能衰竭、多脏器功能衰竭。其余5例保守治疗成功，好转出院，住院病死率50%，中位生存期3.8个月。肝动脉栓塞/肝动脉化疗栓塞（TAE/TACE）组6例，其中4例患者为肿瘤晚期，5例患者存在失血性休克；肝功能child-pugh分级，A级1例，B级2例，C级3例。该组患者除上述

4、常规保守治疗外，均行急诊介入治疗，存在失血性休克者，输血、补液抗休克治疗，待生命体征稳定后急诊介入治疗。child-pughC级患者仅给予TAE，其余予TACE，化疗方案为FUDR500mg，CF100mg，MMC310mg。介入治疗组住院期间12例死亡，死于持续出血，其余5例均好转出院，住院病死率16%，中位生存期5个月。手术治疗组12例，术前有失血性休克4例，一边抗休克治疗、一边急诊术前准备后急诊手术。肝功能child-pugh分级，A级7例，B级5例；在积极术前准备后行急诊肝切除术，其中不规则肝切除7例，左肝外叶切除2例，左半肝切除3例，术中发现腹腔

5、积血400～2500ml；围手术期输血400～3000ml。手术治疗组住院期间无死亡，全部好转出院，其中7例分别于术后5、8、10、14、17、18、19个月复发死亡，中位生存期14个月,另5例存活至今，分别为5、16、30、36和62个月，均随访中。　　2讨论　　2.1发病机制(1)肝癌位于包膜下；(2)肿瘤生长迅速，致使其供血相对不足而出现缺血、缺氧，肿瘤中央坏死、液化。在肿瘤淤血高压力及坏死的基础上，轻微的外力如深呼吸、翻身、震动、体检等腹内压力增大的情况下，瘤内压力突破肿瘤周边及包膜或下沉薄弱的肝组织导致腹腔内大出血；(3)与肝硬变、门静脉高血症可

6、能有一定关系。肝癌破裂出血的患者有肝硬变达90%以上，较无破裂出血的肝癌患者肝硬变发生率高［２］；（４）肿瘤坏死、液化后感染可能是肿瘤破裂出血的因素之一；(5)肿瘤生长侵蚀破坏血管；（６）肝癌患者常伴有肝硬变、肝功能损害及凝血机制异常，也可能是导致肝癌破裂出血的因素［２］；（７）巨块型肝癌中心区因供血不足，易发生坏死、出血，发生肝癌破裂、腹腔内出血。巨块型肝癌一般较少伴有肝硬变或硬变程度轻［３］。x　　2.2诊断及鉴别诊断肝癌破裂出血发生率为8%～14.5%［４］。根据肝炎、肝硬变病史，大多数患者有以右上腹疼痛为首发症状且疼痛迅速弥散至全腹的症状，查体存在

7、腹膜刺激征及肝区叩痛，诊断性腹穿抽出不凝血，B超检查等可明确诊断。该病发病急骤，起病隐匿，存在一定误诊率。我国的医疗保障覆盖率尤期在农村地区较低，有些就诊时并无乙型肝炎肝硬变病史，就诊前亦未诊断出患有肝癌，有文献报道，此种患者占肝癌破裂出血患者的35%［５］。因此，除了详细询问病史，更应该对患者作详细的体检及必要的辅助检查和有创检查。肝癌破裂出血的鉴别诊断包括：脾破裂、消化道穿孔、急性胰腺炎、宫外孕、急性阑尾炎。　　2.3治疗包括保守治疗和手术治疗。近年来，以肝切除术为代表的手术治疗正在被临床医师所推崇［６］。本组12例患者采取了手术治疗，结果12例患者全

8、部好转出院，术后随访中位生存期14个月，明显优于保守治疗组和介入治